京醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于〈北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法 （試行）〉的通知》

《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于〈北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法 （試行）〉的通知》






京醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)

各區(qū)醫(yī)療保障局，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，有關(guān)單位：

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，市醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《中共北京市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件的要求，制定《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法（試行）》?，F(xiàn)將《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。


 

北京市醫(yī)療保障局

2024年6月4日





 

北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為行政處理實(shí)施辦法（試行）



 

第一章  總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的行政處理，制定本辦法。

第二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《中共北京市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整北京市醫(yī)療保障局權(quán)力清單的函》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件的規(guī)定實(shí)施行政處理。

第三條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)不同情況對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為作出下列行政處理：

（一）責(zé)令改正；

（二）責(zé)令退回或責(zé)令追回；

（三）暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（四）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他處理方式。

第四條 北京市醫(yī)療保障局執(zhí)法處依法查處本市醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)予以行政處罰的違法行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)依法對(duì)其作出行政處罰。符合《北京市醫(yī)療保障領(lǐng)域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規(guī)定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。


 

第二章  責(zé)令改正

第五條 責(zé)令改正是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人、用人單位、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即停止和糾正違法違規(guī)行為，并要求在規(guī)定期限內(nèi)改正的行政處理措施。

第六條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正的行為的，應(yīng)送達(dá)《責(zé)令改正通知書》，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過(guò)10天（自然日）。整改期滿后，被責(zé)令整改對(duì)象應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障行政部門提交書面整改報(bào)告，并接受醫(yī)療保障行政部門的復(fù)核。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十八條，有下列情形之一，未造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十九條，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第九條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》第三十六條，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正：

（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

（三）未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

 

第三章  責(zé)令退回或責(zé)令追回

第十一條 責(zé)令退回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人在規(guī)定期限內(nèi)退回因違法違規(guī)行為造成損失的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。責(zé)令追回是指北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門追回被侵占、挪用的醫(yī)療保障基金的行政處理措施。

第十二條 北京市市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)責(zé)令退回、責(zé)令追回行為的，及時(shí)送達(dá)《責(zé)令退回（追回）醫(yī)保基金通知書》，責(zé)令當(dāng)事人立即或者限期退回醫(yī)療保障基金，并按通知要求復(fù)核。

第十三條 個(gè)人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

第十四條 違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回。


 

第四章  暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

第十五條 參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形的，未造成醫(yī)療保障基金損失或者造成醫(yī)療保障基金損失金額不滿0.5萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在0.5萬(wàn)元以上不滿１萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算６個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在1萬(wàn)元以上不滿２萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算９個(gè)月。

參保人員有《條例》第四十一條第一款規(guī)定情形且造成醫(yī)療保障基金損失金額在２萬(wàn)元以上的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

第十六條 參保人員有《條例》第四十一條第二款規(guī)定的情形或者違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

第十七條 參保人員有本規(guī)定第十五條、第十六條情形，但具有特殊情況的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及主觀過(guò)錯(cuò)等因素，決定暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時(shí)長(zhǎng)。


 

第五章  附則

第十八條 本辦法由北京市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。

本文鏈接：http://www.per-better.com/doc/258837.html

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