人社部發(fā)〔2025〕17號《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》

人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知







人社部發(fā)〔2025〕17號

 各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委：

工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點以來，各試點地區(qū)按照總體部署，推動各項政策平穩(wěn)落地，提升經(jīng)辦管理服務水平，為解決工傷職工跨省異地就醫(yī)結(jié)算“跑腿墊資”積累了豐富經(jīng)驗。根據(jù)《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號），現(xiàn)就加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作通知如下：

一、目標任務

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實以人民為中心的發(fā)展思想，在全國范圍內(nèi)開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，更大程度地滿足人民群眾就醫(yī)需求。

自2025年4月1日起，在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團（以下簡稱?。┤康丶壥薪M織開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各地依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），依照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件），分階段實現(xiàn)工傷職工持社會保障卡（含電子社?？?，下同）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)費用。“十五五”期間，根據(jù)運行實際，逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，相關政策更加完善，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)功能更加健全，經(jīng)辦服務更加高效，基金運行更加安全，全面建成適合工傷保險的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。

二、進度安排

各地要根據(jù)協(xié)議機構(gòu)基礎條件，分三步走逐步實現(xiàn)全部三級工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋：自2025年4月1日至當年年底，原試點地區(qū)30%以上三級、新納入地區(qū)至少一家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至2026年底，原試點地區(qū)50%、新納入地區(qū)30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算；至“十五五”末，原則上全部地區(qū)所有三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。

原則上至2026年底，各省50%以上康復和輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算，至“十五五”末全部實現(xiàn)。各省應根據(jù)工傷職工就醫(yī)需求，推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等?？茀f(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

三、人員范圍和結(jié)算范圍

（一）人員范圍。參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：

1.在參保省外居住（工作）半年（含）及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。

2.因參保地醫(yī)療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)的醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

（二）結(jié)算范圍?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算范圍包括在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。其中，住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。

住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策審核報銷，不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

四、備案、就醫(yī)、結(jié)算流程

（一）備案管理。工傷職工應在跨省異地就醫(yī)前，通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一線上服務渠道或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。

備案有效期由參保地所在省統(tǒng)一規(guī)定。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務。對于跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T，在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可在參保地享受直接結(jié)算服務，執(zhí)行參保地政策；參保省可合理設置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應在6個月以內(nèi)。

參保地經(jīng)辦機構(gòu)應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)及時獲取。

（二）就醫(yī)管理。協(xié)議機構(gòu)應在工傷職工辦理入院手續(xù)時，核對身份信息和備案信息，應嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療。應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算等信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。

（三）結(jié)算管理。工傷職工就醫(yī)時，持社會保障卡直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應按協(xié)議約定，及時向協(xié)議機構(gòu)支付費用。工傷保險基金按項目付費，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，不予支付。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在協(xié)議中予以明確，相關數(shù)據(jù)同步納入本地統(tǒng)計分析事項。

五、資金管理

（一）采取預付金制度。預付金是參保省預付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，實行先預付后清算。預付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預付金。預付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。

（二）強化資金撥付。部級經(jīng)辦機構(gòu)組織各省每半年開展一次全額清算，協(xié)調(diào)和督促各省及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應會同財政部門共同做好資金劃撥和收款工作。劃撥資金過程中產(chǎn)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。費用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

人力資源社會保障部、財政部將適時通報各省預付金和清算資金撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務。

（三）加強風險防控。各地要充分利用工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，對就醫(yī)數(shù)據(jù)進行分析利用，加強基金安全管理。參保地與就醫(yī)地要加強溝通協(xié)調(diào)，以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，開展數(shù)據(jù)稽核，科學有效開展異地就醫(yī)管理工作。

各就醫(yī)地要在系統(tǒng)中開發(fā)、嵌入事中管控規(guī)則，切實保證就醫(yī)行為合規(guī)。要通過日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)嚴格執(zhí)行工傷保險有關規(guī)定。就醫(yī)地要積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。

人力資源社會保障部將以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，同步探索依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)實現(xiàn)風險防控，加大基金支出監(jiān)管力度。

六、信息系統(tǒng)建設

（一）加強工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)應用。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)要充分依托工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，協(xié)同辦理業(yè)務，確保備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息跨機構(gòu)、跨層級及時傳遞，支持工傷保險異地就醫(yī)資金定期清分。要引導工傷職工，充分利用全國統(tǒng)一線上服務渠道，合理有序就醫(yī)。

（二）優(yōu)化完善省級系統(tǒng)。各省應按照全國統(tǒng)一技術標準，加強本省社會保險業(yè)務系統(tǒng)與工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，以確保及時、準確、完整地匯聚管理信息。各省要組織好本省協(xié)議機構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，按照“成熟一家、接入一家”的原則，實現(xiàn)應接盡接。要充分利用工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算契機，大力推進省內(nèi)工傷保險本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)“無異地”。

（三）推進社會保障卡應用。各省要將社會保障卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算憑證，同時推進省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算使用社會保障卡。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社?？ǎ晟瓶缡∮每ǚ阵w系，提升用卡服務保障能力。各省要確保接入的協(xié)議機構(gòu)均按照全國跨省用卡技術方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

七、工作要求

（一）加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要進一步提高站位，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進，納入目標任務管理，確保按時完成目標任務。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地要認真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，針對出現(xiàn)的問題及時研究解決措施，確保各項工作穩(wěn)妥推進。

（二）加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應根據(jù)管理服務的需要，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)的積極性，保證服務質(zhì)量，提高工作效率。

（三）做好政策宣傳。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務渠道，提供就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務。

《關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）自2025年4月1日起停止執(zhí)行。



附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程


 

人力資源社會保障部

財政部

國家衛(wèi)生健康委

2025年4月10日
 

工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

第一章  總則

第一條為落實《國務院關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）等文件有關要求，推進工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務水平，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程適用于工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務工作。

第三條符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機構(gòu)）發(fā)生的無第三方責任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。

第四條參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算：

（一）異地長期居住（工作）工傷職工：指在參保省外居?。üぷ鳎┌肽辏ê┘耙陨?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工；

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因參保地醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。

第五條各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險協(xié)議機構(gòu)，通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)備案信息、結(jié)算信息電子化傳遞。

第六條跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。人力資源社會保障部負責統(tǒng)一組織、指導省際間異地就醫(yī)管理服務工作，負責督促各省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)財政部門按規(guī)定及時撥付資金；省級人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）負責完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作；省級以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫(yī)相關工作。

第七條跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險基金。

第八條各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務質(zhì)量，確保業(yè)務經(jīng)辦合法、便民、及時、公開、安全。

 

第二章  備案管理

第九條工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實行備案管理制。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應當為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知結(jié)果。

第十條參保地經(jīng)辦機構(gòu)應按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：

（一）異地長期居?。üぷ鳎┕毠ぃ骸豆ｋU跨省異地就醫(yī)（康復）直接結(jié)算備案表》（見附件1）、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結(jié)算備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》（見附件2），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十一條異地長期居?。üぷ鳎┕毠ず涂缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保省統(tǒng)一規(guī)定。參保省應引導異地長期居?。üぷ鳎┕毠び行蚓歪t(yī)，可合理設置備案后職工申請變更或取消備案的凍結(jié)期，備案凍結(jié)期原則上應在6個月以內(nèi)。

第十二條參保地經(jīng)辦機構(gòu)在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用或輔助器具配置費用直接結(jié)算服務。

第十三條工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關費用。

跨省異地長期居?。üぷ鳎┤藛T在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受直接結(jié)算服務，執(zhí)行參保地政策。

第十四條參保地經(jīng)辦機構(gòu)應按規(guī)定及時辦理工傷職工提出的備案申請，原則上應在5個工作日內(nèi)辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料。

接收備案申請信息的經(jīng)辦機構(gòu)應在辦理完成后，及時將辦理結(jié)果回傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十五條已完成異地長期居?。üぷ鳎﹤浒傅墓毠?，居?。üぷ鳎┑氐刃畔l(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居?。üぷ鳎┑?，應及時辦理備案信息變更或取消備案。經(jīng)辦機構(gòu)應在辦理完成后，及時將辦理結(jié)果上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十六條工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，不予直接結(jié)算。

 

第三章  就醫(yī)管理

第十七條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)庫，各省經(jīng)辦機構(gòu)應將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)名單及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國家社會保險公共服務平臺等全國統(tǒng)一線上服務渠道，提供實時查詢服務。

全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)庫實行動態(tài)維護，協(xié)議機構(gòu)發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級經(jīng)辦機構(gòu)應及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機構(gòu)庫。

第十八條工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)時，應主動表明身份，出示社會保障卡（含電子社?？ǎ峦┑扔行矸輵{證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務規(guī)范。協(xié)議機構(gòu)應協(xié)助、指引未備案工傷職工申請辦理備案手續(xù)。

就醫(yī)地協(xié)議機構(gòu)應當為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置費用。


 

第四章  預付金管理
 

第十九條預付金是參保省預付給就醫(yī)省用于支付參保省工傷職工異地就醫(yī)費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。預付金原則上根據(jù)上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金的一半核定，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預付金。

第二十條預付金初始額度由各省上報，部級經(jīng)辦機構(gòu)核定生成《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書》（見附件3）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書》（見附件4），各省級經(jīng)辦機構(gòu)在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級財政部門付款和收款。

第二十一條每年1月底前，部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構(gòu)本年度應付、應收預付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整明細表》（見附件5），出具《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)進行發(fā)布。

第二十二條年度調(diào)整時，就醫(yī)省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。

參保省應收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書，并在對應就醫(yī)省名稱前加注“*”。

第二十三條省級經(jīng)辦機構(gòu)通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預付金額度調(diào)整付款通知書，應于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門按規(guī)定對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內(nèi)進行劃款。省級財政部門按規(guī)定劃撥預付金時，注明業(yè)務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十四條省級經(jīng)辦機構(gòu)完成付款確認時，應在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)反饋付款銀行類別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十五條建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫(yī)清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%時，為黃色預警；預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警，就醫(yī)省可啟動針對該參保省的預付金緊急調(diào)增流程。

第二十六條當預付金使用率出現(xiàn)紅色預警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)可在當期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出預付金額度調(diào)增申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，結(jié)合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)增的額度進行審核確認，并向參保地和就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)分別下發(fā)《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。

原則上就醫(yī)省每半年最多提出1次緊急調(diào)增申請，每次申請最高額度為半年內(nèi)待與協(xié)議機構(gòu)月結(jié)金額的4倍。

第二十七條參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)接到部級經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)的預付金額度緊急調(diào)增通知書后，應于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門按規(guī)定對省級經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內(nèi)完成預付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預付金緊急調(diào)增額度應于下期清算前完成撥付。

第二十八條省級財政部門按規(guī)定在完成預付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)同時向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第二十九條經(jīng)辦機構(gòu)應當在“暫付款”科目下設置“異地就醫(yī)預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方省份進行明細核算，核算參保省向就醫(yī)省劃撥的跨省異地就醫(yī)預付資金。

經(jīng)辦機構(gòu)應當在“暫收款”科目下設置“異地就醫(yī)資金”明細科目，用于核算就醫(yī)省接收參保省劃撥的異地就醫(yī)預付金和清算資金。

第三十條部級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。


 

第五章  就醫(yī)費用結(jié)算

第三十一條就醫(yī)費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與本地協(xié)議機構(gòu)對異地就醫(yī)費用審核和對賬確認后，按協(xié)議約定或有關規(guī)定向協(xié)議機構(gòu)支付費用的行為。就醫(yī)費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。

第三十二條異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費和住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目（以下簡稱就醫(yī)地目錄）等有關規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。

第三十三條工傷職工到異地就醫(yī)（康復）的，在辦理入院登記時，協(xié)議機構(gòu)經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在30分鐘內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細和結(jié)算等信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷職工按照協(xié)議機構(gòu)出具的《工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》（見附件10）支付應由本人支付的費用。

對于住院康復的工傷職工，原則上協(xié)議機構(gòu)還應在出院結(jié)算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十四條工傷職工到異地配置輔助器具的，協(xié)議機構(gòu)經(jīng)辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在30分鐘內(nèi)將配置費用明細等結(jié)算信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷職工按照協(xié)議機構(gòu)出具的《工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。

第三十五條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應及時對各協(xié)議機構(gòu)上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費用進行審核和對賬確認，并與協(xié)議機構(gòu)進行月度結(jié)算。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過省級系統(tǒng)完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結(jié)算信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十六條就醫(yī)地對于工傷職工住院治療（配置）過程跨自然年度的，應以出院結(jié)算日期為結(jié)算時點，按一筆費用整體結(jié)算。

第三十七條跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定進行審核，對治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，按協(xié)議約定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十八條工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導致無法直接結(jié)算的，相關費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。參保地手工報銷前，應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復報銷。


 

第六章  費用清算

第三十九條跨省異地就醫(yī)費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫(yī)費用的應收或應付金額，據(jù)實劃撥的過程。

第四十條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)對賬確認后的費用，于每年1月、7月的21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件11）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)應付費用清算表》（見附件12）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表》（見附件12-1）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表》（見附件12-2）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)應收費用清算表》（見附件13），各省級經(jīng)辦機構(gòu)可通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各地區(qū)的上述清算信息，于每年1月、7月的25日前確認上述內(nèi)容。

第四十一條部級經(jīng)辦機構(gòu)于每年1月、7月的31日前根據(jù)確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件14）、《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件15），在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。

第四十二條各省級經(jīng)辦機構(gòu)通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門按規(guī)定對經(jīng)辦機構(gòu)提交的付款通知書和用款申請計劃審核后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十三條原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用應于當期清算開始前完成申報并納入清算。當年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費用，最晚應于次年第一期清算完畢。


 

第七章  信息管理

第四十四條工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會保障部組織建設。

第四十五條社會保障卡是工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機構(gòu)應支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社會保障卡直接結(jié)算住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。

第四十六條人力資源社會保障部將依托國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一線上服務渠道，面向參保工傷職工提供跨省異地就醫(yī)備案申請、協(xié)議機構(gòu)查詢、工傷保險跨省異地就醫(yī)明細查詢等公共服務。各級經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險協(xié)議機構(gòu)應及時向工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關信息，確保系統(tǒng)中信息及時、準確。


 

第八章  稽核監(jiān)督

第四十七條跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關內(nèi)容，切實保障工傷職工的權(quán)益。要指導和督促協(xié)議機構(gòu)按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。

第四十八條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應當建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結(jié)果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為應按相關規(guī)定執(zhí)行并上報。

第四十九條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結(jié)算，同時逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)，部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照相關規(guī)定進行處理。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。

第五十條部級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織各省級經(jīng)辦機構(gòu)以大額、高頻次費用，備案期間兩地雙向支出等為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛。

第五十一條各級經(jīng)辦機構(gòu)應加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析。


 

第九章  附則

第五十二條異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務分別保管。

第五十三條各省級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程。

第五十四條各級經(jīng)辦機構(gòu)應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務網(wǎng)站、經(jīng)辦服務大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時使用。

第五十五條《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》中關于異地就醫(yī)的有關規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。

 

附件：

1.工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結(jié)算備案表

2.工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表

3.工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書

4.工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書

5.全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整明細表

6.工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書

7 .工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書

8.工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增付款通知書

9.工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增收款通知書

10.工傷保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算單

11.全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表

12.工傷保險跨省異地就醫(yī)應付費用清算表

12-1.工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表

12-2.工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表

13.工傷保險跨省異地就醫(yī)應收費用清算表

14.工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書

15.工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書
 

附件下載：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程附件1-15.docx

本文鏈接：http://www.per-better.com/doc/266607.html

本文關鍵詞： 人社部發(fā), 人力資源社會保障部, 財政部, 國家衛(wèi)生健康委, 工傷保險, 跨省, 異地就醫(yī), 結(jié)算, 通知