國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1235號《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）的通知




國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1235號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為推動建立多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提高卒中診療規(guī)范化水平，國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會辦公室組織制定了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們（可從國家衛(wèi)生計生委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展卒中中心建設(shè)與管理工作時參考使用。同時提出以下要求：

一、各地衛(wèi)生計生行政部門要重視卒中救治管理工作，按照當(dāng)?shù)厝丝?、醫(yī)療需求和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療資源布局情況，優(yōu)化卒中診療資源配置，鼓勵相關(guān)醫(yī)院開展卒中中心建設(shè)，滿足當(dāng)?shù)刈渲性\療需求。

二、各地要采取措施推動卒中疾病分級診療制度建設(shè)。要加強醫(yī)院卒中中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)、護理院等之間的聯(lián)系，建立完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的分級診療體系，實現(xiàn)分級診療、分階段康復(fù)；保障卒中患者及時救治、及時康復(fù)。

三、各地要加大對醫(yī)院卒中中心建設(shè)管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)管力度；指導(dǎo)完善醫(yī)院卒中中心管理的制度規(guī)范和工作流程，落實相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑；加強對卒中診療工作的質(zhì)量控制和評估，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

四、國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會辦公室要指導(dǎo)專家組對各地醫(yī)院卒中中心的建設(shè)、評估和管理進行技術(shù)支持和指導(dǎo)。



 

國家衛(wèi)生計生委辦公廳

2016年11月17日

醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）

為進一步規(guī)范和提高卒中診療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，制定《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》），有關(guān)醫(yī)院可以參照《指導(dǎo)原則》進行建設(shè)與管理。

一、二級醫(yī)院卒中中心

（一）基本條件。

1.二級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院。

2.設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。

3.從事卒中相關(guān)診療工作的人員取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及其他醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)資格。

4.具備滿足重癥卒中患者救治標(biāo)準的重癥監(jiān)護病房。

5.具有卒中早期康復(fù)治療的康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療科目。

（二）組織管理。

1.成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技和信息部門科室負責(zé)人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責(zé)及工作制度。

2.成立以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救治小組。

3.建立健全保證卒中救治質(zhì)量和安全的相關(guān)管理制度、各級各類人員崗位職責(zé)。

4.依據(jù)卒中有關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑制定各類卒中病種的救治技術(shù)規(guī)范，建立綠色通道，建立并落實定期考核制度及工作流程的持續(xù)改進措施，加強繼續(xù)教育及科研工作。

5.由專人負責(zé)，加強卒中患者的隨訪、健康宣教，加強相關(guān)診療信息的登記、統(tǒng)計與分析。

（三）建設(shè)要求。

1.醫(yī)院布局合理，開辟卒中急救綠色通道、卒中宣傳專欄和明顯提示標(biāo)識，配備滿足卒中患者救治需求的設(shè)備、設(shè)施。

2. 急診應(yīng)成立包括急診醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師和介入、檢驗及影像科醫(yī)師等在內(nèi)的卒中急救小組，做到24小時/7天在崗。有條件的單位應(yīng)設(shè)立腦血管病專病急診室。

3.卒中救治小組由具備資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師負責(zé)（副主任醫(yī)師及以上），小組成員由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復(fù)科醫(yī)師，及掌握頸動脈彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖等檢查的超聲科醫(yī)師，以及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理團隊等組成。

4.卒中救治團隊專業(yè)人員反應(yīng)快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠為卒中患者提供診斷、評估、救治及轉(zhuǎn)運上級卒中中心等，為爭取急救時間窗提供規(guī)范、快速的診療服務(wù)。

5.建立與基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶和協(xié)作關(guān)系，建立與院外急救體系對接和接受上級醫(yī)院會診、遠程卒中救治及患者轉(zhuǎn)診的機制和制度。

6.建立符合標(biāo)準的卒中病例信息登記、統(tǒng)計分析、隨訪系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

（四）工作要求。

1.實施卒中急性期規(guī)范化救治，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療效率，對于確診的急性卒中患者，及時接診評估、完善相關(guān)檢查并開展救治。

2.按照適應(yīng)證選擇溶栓等治療。

3.執(zhí)行規(guī)范化的卒中一、二級預(yù)防。

4.開展早期卒中康復(fù)治療。

5.能夠開展腦卒中基本病因?qū)W及常見相關(guān)危險因素檢查。

6.保證全天候開展心電圖、胸片檢查。

7.保證全天候開展顱腦CT平掃。

8.對缺血性卒中患者使用卒中量表進行評估。

9.對卒中患者采取預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓形成等常見并發(fā)癥的必要措施。

10.對卒中患者常規(guī)進行液體和營養(yǎng)狀況評估，不能正常進食但胃腸條件允許的患者能夠早期進行鼻飼，并進行有效監(jiān)測。

11.門診醫(yī)生能積極倡導(dǎo)并推廣卒中防控5項簡易措施：規(guī)范干預(yù)高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險因素；進行體力活動及常規(guī)鍛煉；健康飲食，避免肥胖；戒煙限酒；掌握識別卒中預(yù)警癥狀和應(yīng)對方法，定期體檢。

12.制定社區(qū)卒中健康教育與預(yù)防計劃，開展本區(qū)域內(nèi)的群眾健康宣教工作。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進行卒中防治培訓(xùn)工作。

二、三級醫(yī)院卒中中心

（一）基本條件。

1.三級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院。

2.設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、介入醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。

3.開設(shè)符合設(shè)置標(biāo)準的腦血管病診療病區(qū)。

4.設(shè)置符合標(biāo)準的神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房或床位，開設(shè)床位10張以上。

5.開設(shè)卒中?？崎T診，能夠開展規(guī)范的卒中篩查、高危人群干預(yù)及隨診。

6.開設(shè)卒中康復(fù)門診或病房，或與有關(guān)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系。

7.建立腦卒中健康宣教、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及卒中中心工作人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系。

8.卒中中心要按照病歷書寫管理有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合專科特點，開展病歷信息化建設(shè)；建立專人負責(zé)的卒中診療數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)等信息統(tǒng)計、分析系統(tǒng)，以規(guī)范卒中診療，加強臨床質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

（二）組織管理。

1.成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技和信息部門科室負責(zé)人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責(zé)及工作制度。

2.成立以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救治小組。設(shè)立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢通。

3.按照卒中相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，制定各類卒中病種救治預(yù)案和工作流程。

4.建立卒中住院登記及隨訪登記數(shù)據(jù)庫，建立專人負責(zé)的卒中病例管理、隨訪管理的相關(guān)制度。

5.設(shè)置專人負責(zé)的卒中健康宣教、繼續(xù)教育、科研工作小組。

（三）建設(shè)要求。

1.設(shè)置腦血管病急診綠色通道，建立急診值班（24小時/7天）制度。腦血管病急診值班負責(zé)人應(yīng)由經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的具備主治醫(yī)師及以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師擔(dān)任。

2.配置具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。

3.具有卒中單元多學(xué)科協(xié)作小組，能進行健康宣教、心理支持、功能鍛煉及綜合物理治療等。

4.建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，組成卒中急性期溶栓、血管內(nèi)治療及外科手術(shù)專業(yè)小組；與本地區(qū)急救中心及有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)保持密切聯(lián)系，對于轉(zhuǎn)診至本中心的腦血管病急診患者及時接收、有效處置。

5.能開展頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、頸動脈血管成形和支架植入術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、動脈瘤夾閉手術(shù)、動脈瘤血管內(nèi)治療、動靜脈畸形手術(shù)及血管內(nèi)治療等。

6.具備開展腦卒中康復(fù)治療的條件和技術(shù)能力，包括：物理治療、作業(yè)療法、語言療法、認知及心理療法等技術(shù)項目及治療設(shè)備。具備營養(yǎng)障礙管理醫(yī)師。

7.建立多學(xué)科聯(lián)合查房制度、會診制度及雙向轉(zhuǎn)診制度；能為患者提供最佳治療方案。

8.根據(jù)腦卒中相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑，制定本中心腦卒中診療流程，并定期審核及修訂。

（四）服務(wù)要求。

1.規(guī)范卒中診療，提高符合適應(yīng)證的急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率，降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科早期介入，及時對患者進行基本功能評定，盡早開始康復(fù)治療。

3.能夠24小時提供醫(yī)學(xué)影像檢查診斷服務(wù)，對卒中患者實施CT或MRI優(yōu)先檢查；可開展CT和MRI的灌注成像、血管成像等檢查。

4.能夠進行全腦血管造影（24小時/7天）和血管功能評估。

5.能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療科等專科技術(shù)手段治療或預(yù)防各種類型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤等。

6.能夠向各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者及提供遠程會診，實現(xiàn)卒中信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報。


 

醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標(biāo)

一、主要診療流程

1.接診診療服務(wù)

1.1病史采集、體格檢查、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、生命體征評估；

1.2實施頭部影像學(xué)檢查、血生化等輔助檢查；

1.3相應(yīng)時間窗內(nèi)應(yīng)用r-tPA或尿激酶；知情告知;動、靜脈溶栓,機械取栓、介入、開顱手術(shù)等治療。

2.入院后診療

2.1抗血小板治療；

2.2預(yù)防深靜脈血栓（DVT）；

2.3房顫患者的抗凝治療；

2.4早期康復(fù)評估及治療；

2.5早期營養(yǎng)支持治療；

2.6早期吞咽功能評價；

2.7健康宣教（戒煙等）。

2.8血壓評估與管理；

2.9血糖評估與管理；

2.10血脂評估與管理；

2.11血管功能評估。

3.出院前診療

3.1出院時抗栓治療；

3.2出院時卒中合并癥患者的相應(yīng)用藥；

3.3膳食平衡原則及個體化康復(fù)指導(dǎo)；

3.4卒中危險因素控制，卒中發(fā)作預(yù)警，用藥依從性等宣教；

3.5出院功能評估，生活質(zhì)量評估。

4.出院后隨訪

二、主要質(zhì)控指標(biāo)

1.卒中患者抵達急診接受NIHSS評分的比例。

2.缺血性卒中患者在溶栓時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓患者的比例。

3.在抵達醫(yī)院60分鐘內(nèi)，急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓患者的比例。

4.在發(fā)病6h內(nèi)到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者，從到達急診至開始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時間。完成頭顱CT<25分鐘的比例；

5.對急性缺血性卒中患者，從入院到開始血管內(nèi)治療的時間。

6.對缺血性卒中患者，在靜脈溶栓治療36h內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的患者比例。

7.對急性缺血性卒中患者，在接受血管內(nèi)治療的36h內(nèi)發(fā)生明顯顱內(nèi)出血的患者比例。

8.對接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者有治療后90天mRS記錄的患者比例。

9.診斷性全腦血管造影檢查術(shù)后24小時內(nèi)患者的卒中發(fā)生率和死亡率。

10.接受CEA或CAS治療的患者在30天內(nèi)卒中發(fā)生率和死亡率。

11.SAH、ICH、AVM患者入院時病情嚴重程度評估率。

12.48小時內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH患者從就診到行動脈瘤夾閉或介入術(shù)治療的平均時間。

13.AVM導(dǎo)致的卒中患者在30天內(nèi)行外科或血管內(nèi)治療的比例。

14.卒中患者行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)的比例及死亡率。

15.卒中患者行腦室外引流的比例及死亡率。

16.與華法林治療相關(guān)的顱內(nèi)出血率；INR升高（INR＞1.4）患者從入院到給予促凝血治療后INR達標(biāo)的平均時間。

17.各類型卒中，顱內(nèi)外動脈狹窄，SAH或TIA患者入組相關(guān)臨床試驗研究的比例。



英文注釋：

TCD   Transcranial  Doppler  經(jīng)顱多普勒。一維多普勒超聲，用于顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的檢測。

TCCD  Transcranial  Color Coded Doppler/TCCS  Transcranial Color Coded Sonography 經(jīng)顱彩色多普勒超聲。二維多普勒超聲血流成像，用于顱內(nèi)動脈血流成像及血流動力學(xué)檢測。TCCD與TCCS為相同的檢查技術(shù)不同的英文縮寫表達。

CT    Computed Tomography    計算機斷層掃描。

CTA   Computed Tomography Angiography  CT血管造影。

MRI   Magnetic Resonance Imaging   磁共振成像。

MRA  Magnetic Resonance Agiography  磁共振血管造影。

MRS  Magnetic Resonance Spectroscopy磁共振波譜分析。

NIHSS  National Institute of Health Stroke Scale 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（用于腦卒中患者的“神經(jīng)功能缺失評分/卒中量表”）。

r-tPA  Recombinant Tissue Plasminogen Activator重組組織型纖溶酶原激活劑，用于急性卒中患者的靜脈溶栓治療藥物。

CEA  Carotid  Endarterectomy   頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科治療方法。

CAS  Carotid Artery Stent  頸動脈支架。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科微創(chuàng)（介入）治療方法。

SAH  Subarachnoid  Hemorrhage  珠網(wǎng)膜下腔出血。因動脈瘤或動靜脈畸形等導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下內(nèi)的出血。

ICH  Intracranial  Hematoma   顱內(nèi)血腫。

AVM  Arteriovenous  Malformation  腦動靜脈畸形。

INR  International standard  Ratio 國際化標(biāo)準比值。凝血四項檢查中的一項對照標(biāo)準。

TIA  Transient ischemic attack  短暫性腦缺血發(fā)作。腦缺血癥狀或體征在24小時內(nèi)消失者。

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