醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號《國家醫(yī)保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作的通知》

國家醫(yī)保局財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作的通知






醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局，財政廳（局）：

2016年國家異地就醫(yī)結算系統上線以來，總體運行平穩(wěn)，結算人次、結算資金穩(wěn)步上升，系統故障率持續(xù)下降，越來越多群眾享受到直接結算便利，取得了階段性成效，但在政策機制、管理措施、定點范圍、服務手段、信息系統等方面仍存在不少問題和障礙，亟需加大力度，逐步妥善解決?！?019年政府工作報告》明確要求，抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人。為貫徹落實《2019年政府工作報告》部署要求，做好2019年跨省異地就醫(yī)直接結算工作,現就有關事項通知如下：

一、加強宣傳培訓，提高政策流程知曉度

（一）加強宣傳。豐富日常宣傳內容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，積極通過電視、報紙、廣播、網絡、APP等媒介宣傳解讀政策流程。繼續(xù)開展進社區(qū)、進農村、進醫(yī)院、進用人單位、進車站“五進”集中宣傳活動，方便流動人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時開展抽樣調查，及時了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。

（二）開展培訓。根據機構改革及相關工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫(yī)療機構，系統設計、精心組織業(yè)務培訓。針對不同培訓內容和培訓對象，采取走出去、請進來、蹲點經辦、經驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。

二、建立工作臺賬，穩(wěn)步擴大跨省定點醫(yī)院覆蓋范圍

（一）明確目標任務。2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫(yī)院、50%以上二級定點醫(yī)院、10%以上其他定點醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結算系統，基本滿足跨省異地就醫(yī)住院參保人員直接結算需求。隨著統一的國家醫(yī)療保障信息平臺建設，2020年底前，基本實現符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院住院能直接結算。

（二）建立擴圍臺賬。各統籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理本地定點醫(yī)院具體情況，對于尚未接入國家異地就醫(yī)結算系統的定點醫(yī)院，要根據定點醫(yī)院接入意愿和參保人員就醫(yī)需求，結合統一的國家醫(yī)療保障信息平臺建設安排，逐一建立工作臺賬，明確接入國家異地就醫(yī)結算系統時限，穩(wěn)步擴大跨省定點醫(yī)院覆蓋范圍。省級醫(yī)保部門組織統籌地區(qū)填寫《全國基本醫(yī)保定點醫(yī)院接入工作臺賬》（附表1），6月30日前以傳真和電子郵件方式上報國家醫(yī)保局。

（三）規(guī)范定點管理。各統籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理在確定跨省定點醫(yī)療機構方面是否存在歧視性規(guī)定，將不同投資主體、經營性質的醫(yī)保定點醫(yī)療機構按規(guī)定一視同仁納入跨省定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務。對主動要求接入系統的定點醫(yī)療機構，按當地政策和時限要求，經過系統改造后接入國家異地就醫(yī)結算系統。

（四）做好信息維護。省級醫(yī)保部門負責指導各統籌地區(qū)按要求做好國家異地就醫(yī)結算系統中全部定點醫(yī)療機構信息動態(tài)維護工作，確保及時、完整、真實、有效。

三、規(guī)范便捷服務，不斷提高跨省異地就醫(yī)備案效率

（一）開展便捷備案服務。鼓勵省級醫(yī)保部門探索建立統一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統籌地區(qū)學習推廣部分地區(qū)備案工作“零跑腿”“不見面”做法經驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網絡、APP等。省級醫(yī)保部門負責組織填寫《全國備案管理便捷服務工作臺賬》（附表2），并于6月30日前以傳真和電子郵件的方式上報國家醫(yī)保局。

（二）探索簡化備案管理。省級醫(yī)保部門要以流動人口和隨遷老人需求為重點，結合本地實際情況，探索進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡化備案程序。鼓勵全省統一異地住院備案政策。

（三）加快制度整合。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的省份要加快推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合制度整合，盡快實施統一的跨省異地就醫(yī)管理服務制度。仍利用國家新農合跨省就醫(yī)結算信息系統的地區(qū)，要簡化新農合申報材料，優(yōu)化轉診流程，切實方便群眾就醫(yī)。

四、明確時限，確保結算資金按時足額撥付

（一）按時撥付結算資金。省級醫(yī)保部門要做好與國家異地就醫(yī)結算系統日對賬工作，做到數據相符?？缡《c醫(yī)療機構申報的跨省異地就醫(yī)直接結算費用，經就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構審核無誤并申請國家統一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點醫(yī)療機構的結算。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時向國家醫(yī)保局報備。鼓勵就醫(yī)地使用預付金先行與定點醫(yī)療機構結算，再發(fā)起跨省清算申請，在確保定點醫(yī)療機構及時回款的基礎上，盡可能縮短回款周期。

（二）按時撥付預付和清算資金。參保地省級醫(yī)保部門和財政部門要在《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）規(guī)定資金撥付條件和辦理時限要求的基礎上，進一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，原則上要將當期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫(yī)地省級財政專戶。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時上報國家醫(yī)保局。各級醫(yī)保、財政部門要通力協作，進一步簡化優(yōu)化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫(yī)預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（三）規(guī)范預付金管理。規(guī)范年度預付金管理，每年1月底前，國家醫(yī)保局根據上年第四季度結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金金額。規(guī)范緊急調增流程，每期國家統一清算簽章時，當期清算資金占預付金比例超過90%，就醫(yī)地省級醫(yī)保部門可以啟動預付金緊急調增流程，調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金之差，經國家醫(yī)保局審核確認后，參保地省級醫(yī)保部門和財政部門需于規(guī)定時限內撥付到位。

（四）提高回款效率。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度省份的醫(yī)保部門要進一步簡化定點醫(yī)療機構申請回款材料清單。費用審核以省級異地就醫(yī)結算信息系統為準。要按照協議要求按時撥付新農合跨省異地就醫(yī)結算資金。

五、完善結算系統，保障各項業(yè)務平穩(wěn)高效運行

（一）建立全國協同機制。優(yōu)化國家異地就醫(yī)結算系統業(yè)務協同管理模塊，探索建立問題協同處理工作機制、全國費用核查機制和跨統籌地區(qū)參保信息比對核查機制。省級醫(yī)保部門要組織本省所轄各統籌地區(qū)按要求協同處理異地結算政策、業(yè)務、財務、信息等方面的問題。

（二）提升系統監(jiān)管功能。升級完善就醫(yī)地智能監(jiān)控系統，結合打擊欺詐騙保工作要求，將跨省異地就醫(yī)人員一視同仁納入當地醫(yī)保監(jiān)管范圍，實現費用審查全覆蓋。積極推進國家、省級平臺開展跨省異地就醫(yī)直接結算費用的智能監(jiān)控工作。

（三）繼續(xù)推進“一站式”結算。加強部門協調，推進數據共享，加快推進基本醫(yī)保、大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等跨省異地就醫(yī)住院費用“一站式”結算。省級醫(yī)保部門要對重點救助對象和建檔立卡貧困人員做好身份標識，建立貧困人口專項管理臺賬，做好數據跟蹤和結算服務。

六、積極穩(wěn)妥有序，探索推進跨省門診費用直接結算工作

長三角地區(qū)要穩(wěn)妥有序地全面推開跨省門診費用直接結算工作，完善政策規(guī)范，開展跟蹤評估，妥善解決工作推進過程中出現的困難和問題。京津冀等有條件的區(qū)域可以探索開展跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算試點工作。

七、加強組織領導，不斷提高群眾獲得感

（一）加強組織領導。各級醫(yī)保部門要充分認識跨省異地就醫(yī)直接結算工作的重要性、艱巨性和長期性，進一步提高認識，加強領導，明確責任。要將此項工作列入工作重點，堅持目標導向與問題導向，加強工作調度，切實打通政策落地“最后一公里”，確保各項政策要求落實到位。

（二）切實轉變作風。各統籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要貫徹以人民為中心的服務理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細心做好各項服務，以人民群眾是否滿意為標準，及時妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現的各種問題。各統籌地區(qū)咨詢電話如有變更，要在第一時間逐級上報國家醫(yī)保局備案，國家醫(yī)保局定期權威發(fā)布時予以更新。要推行“首問負責制”和“一次性告知制”，加強咨詢服務，主動熱情回應群眾關心的備案、結算等政策和流程問題。

特此通知。



附件：【略】

1.全國基本醫(yī)保定點醫(yī)院接入工作臺賬

2.全國備案管理便捷服務工作臺賬




 

國家醫(yī)保局

財政部

2019年5月20日

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