銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕27號(hào)《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知







銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕27號(hào)
 

各人身保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

為進(jìn)一步滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，豐富醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》等法律法規(guī)，現(xiàn)就規(guī)范長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，僅限于以自然費(fèi)率定價(jià)，且保險(xiǎn)期間超過(guò)一年，或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)包含“××醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)率可調(diào)）”字樣。

二、保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)制定長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整辦法，明確費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件、內(nèi)部決策機(jī)制和工作流程。費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)清晰、客觀，具體可包括實(shí)際賠付情況、醫(yī)療通脹情況、國(guó)家醫(yī)保政策的重大變化等。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在公司網(wǎng)站“公開(kāi)信息披露”專(zhuān)欄“專(zhuān)項(xiàng)信息”欄目下設(shè)“長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”子欄目，披露費(fèi)率調(diào)整辦法，費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱(chēng)、上市銷(xiāo)售日期，以及歷次費(fèi)率調(diào)整情況等信息。

三、長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以單個(gè)產(chǎn)品為單位進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品上市銷(xiāo)售之日起滿(mǎn)3年，每次費(fèi)率調(diào)整的時(shí)間間隔不得短于1年。

保險(xiǎn)公司可以對(duì)不同組別的被保險(xiǎn)人確定不同的費(fèi)率調(diào)整幅度，但分組方式應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)品定價(jià)政策保持一致，且不得超過(guò)產(chǎn)品條款約定的費(fèi)率調(diào)整上限。保險(xiǎn)公司不得因?yàn)閱蝹€(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的差異實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整政策。

四、費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款應(yīng)當(dāng)符合下列要求：

（一）條款首要位置以比正文至少大一號(hào)的黑體字說(shuō)明該產(chǎn)品為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，在保險(xiǎn)期間或保證續(xù)保期內(nèi)費(fèi)率可能調(diào)整。

（二）條款中應(yīng)當(dāng)對(duì)費(fèi)率調(diào)整的相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，包括但不限于：

1.費(fèi)率調(diào)整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標(biāo)和調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)；

2.首次費(fèi)率調(diào)整的時(shí)間以及后續(xù)費(fèi)率調(diào)整的最短時(shí)間間隔；

3.每次費(fèi)率調(diào)整的上限；

4.每次費(fèi)率調(diào)整的流程，包括公示方式、公示期間等；

5.公司向投保人告知費(fèi)率調(diào)整事項(xiàng)的時(shí)間、方式，以及投保人對(duì)于費(fèi)率調(diào)整的權(quán)利、義務(wù)。

五、保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，并在投保單中約定投保人接受費(fèi)率調(diào)整信息的方式。產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)包括但不限于以下內(nèi)容：

（一）風(fēng)險(xiǎn)提示。在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)顯著位置用比正文至少大一號(hào)的黑體字提示該產(chǎn)品為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，在保險(xiǎn)期間或保證續(xù)保期內(nèi)費(fèi)率可能調(diào)整。

（二）保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除。

（三）費(fèi)率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑。

（四）產(chǎn)品上市銷(xiāo)售時(shí)間、首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間、后續(xù)費(fèi)率調(diào)整的最短時(shí)間間隔以及每次費(fèi)率調(diào)整上限。

（五）投保人對(duì)于費(fèi)率調(diào)整的權(quán)利、義務(wù)。

（六）以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度費(fèi)率調(diào)整情況。其中，費(fèi)率調(diào)整演示可以區(qū)分不同費(fèi)率調(diào)整情形，但至少應(yīng)當(dāng)包括以條款約定的費(fèi)率調(diào)整上限進(jìn)行演示的情形。

六、保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)銷(xiāo)售人員培訓(xùn)和管理，嚴(yán)格規(guī)范銷(xiāo)售行為，引導(dǎo)投保人正確理解費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。銷(xiāo)售人員除按照法律法規(guī)要求提供投保必須的合同文本，對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款作出明確說(shuō)明外，還應(yīng)當(dāng)向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，對(duì)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)、費(fèi)率可能調(diào)整的情況進(jìn)行明確提示，并向投保人詳細(xì)解釋費(fèi)率調(diào)整后投保人有退?；蛘卟辉倮m(xù)保的權(quán)利，以及退?；蛘卟辉倮m(xù)保可能帶來(lái)的損失或者風(fēng)險(xiǎn)等合同重要內(nèi)容。

七、保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品存在下列情形之一的，當(dāng)年度不得對(duì)該產(chǎn)品上浮費(fèi)率：

（一）上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品平均賠付率10個(gè)百分點(diǎn)及以上；

（二）上一年度該產(chǎn)品發(fā)生群訪群訴糾紛；

（三）銀保監(jiān)會(huì)要求不得上浮費(fèi)率的其他情形。

其中，賠付率=（長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品年度賠款金額+年末未決賠款準(zhǔn)備金-年初未決賠款準(zhǔn)備金）÷（長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品年度保費(fèi)收入+年初未到期責(zé)任準(zhǔn)備金-年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金），此處責(zé)任準(zhǔn)備金是指按照銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)精算規(guī)定提取的責(zé)任準(zhǔn)備金。

行業(yè)平均賠付率由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)定期制作并發(fā)布。

八、保險(xiǎn)公司進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，應(yīng)當(dāng)將費(fèi)率調(diào)整情況在公司網(wǎng)站“長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)”子欄目中公示，說(shuō)明費(fèi)率調(diào)整的原因、費(fèi)率調(diào)整決策流程及費(fèi)率調(diào)整結(jié)果，同時(shí)必須以投保單中約定的方式通知投保人。對(duì)于公示期內(nèi)投保人提出的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司應(yīng)以適當(dāng)方式及時(shí)、清晰予以回復(fù)。公示滿(mǎn)30日后保險(xiǎn)公司方可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

九、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將費(fèi)率調(diào)整原因和調(diào)整后的費(fèi)率情況以投保單中約定的方式通知投保人，告知其有退?；蛘卟辉倮m(xù)保的權(quán)利，以及退?；蛘卟辉倮m(xù)?？赡軒?lái)的損失或者風(fēng)險(xiǎn)。

十、保險(xiǎn)公司對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)在年度產(chǎn)品總結(jié)報(bào)告中以單獨(dú)章節(jié)對(duì)費(fèi)率調(diào)整情況進(jìn)行說(shuō)明。內(nèi)容包括但不限于：費(fèi)率調(diào)整的產(chǎn)品名稱(chēng)、費(fèi)率調(diào)整原因、公司決策流程、費(fèi)率調(diào)整公示及投保人反饋情況、費(fèi)率調(diào)整后客戶(hù)退保、續(xù)保情況，以及費(fèi)率調(diào)整對(duì)產(chǎn)品定價(jià)、準(zhǔn)備金評(píng)估、利潤(rùn)測(cè)試、償付能力的影響等。

十一、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真解答投保人對(duì)費(fèi)率調(diào)整的疑問(wèn)，妥善處理由此引發(fā)的投訴和糾紛，做好客戶(hù)服務(wù)工作。

十二、保險(xiǎn)公司未執(zhí)行本通知有關(guān)規(guī)定，銷(xiāo)售費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品存在誤導(dǎo)、欺騙行為，費(fèi)率調(diào)整流程不符合有關(guān)規(guī)定，以及客戶(hù)服務(wù)不到位、引發(fā)群訪群訴糾紛的，銀保監(jiān)會(huì)將依法對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行行政處罰或采取行政監(jiān)管措施，追究相關(guān)人員責(zé)任。

十三、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立并完善費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集整理相關(guān)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況，定期匯總行業(yè)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，適時(shí)公布行業(yè)平均賠付率等相關(guān)信息。


 

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳

2020年3月25日

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