銀保監(jiān)辦便函〔2020〕1452號《中國銀行保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知》

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知








銀保監(jiān)辦便函〔2020〕1452號

各保險公司：

近期，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱《2020版定義》）。為規(guī)范重大疾病保險產(chǎn)品開發(fā)銷售行為，保護(hù)消費者合法權(quán)益，現(xiàn)就使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項通知如下：

一、自《2020版定義》發(fā)布之日起，保險公司新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，應(yīng)當(dāng)符合《2020版定義》各項要求。

二、《2020版定義》發(fā)布前已經(jīng)審批或者備案的重大疾病保險產(chǎn)品，在2021年1月31日之前可以繼續(xù)銷售。自2021年2月1日起，各保險公司不得再銷售不符合《2020版定義》的重大疾病保險產(chǎn)品。

三、各保險公司要加強(qiáng)銷售管理，做好停售產(chǎn)品的后續(xù)服務(wù)工作，切實保護(hù)消費者合法權(quán)益。嚴(yán)禁借新老定義切換進(jìn)行不當(dāng)炒作，嚴(yán)禁以停止使用保險條款和保險費率進(jìn)行銷售誤導(dǎo)。

聯(lián)系人：陳鍵 聯(lián)系方式：（010）66286061





 

中國銀保監(jiān)會辦公廳

2020年11月5日







 

重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）


 

前 言

為進(jìn)一步保護(hù)消費者合法權(quán)益，提升重大疾病保險產(chǎn)品供給質(zhì)量，更好地發(fā)揮對社會保障體系的重要補(bǔ)充作用，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況，并廣泛研究參考國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同對2007年制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）進(jìn)行了修訂。

為更好地指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱“規(guī)范”）。

本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。


1、適用范圍


本規(guī)范中的疾病定義主要在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。


2、使用原則


2.1保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤--重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎衰竭;如果該產(chǎn)品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤--輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保險公司可以選擇使用;同時，上述疾病均應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

2.2保險公司設(shè)計重大疾病保險產(chǎn)品時，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

2.3根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

2.4重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列（對于分組列示疾病的，本規(guī)范規(guī)定的疾病可以按照疾病分組順序排列），并置于各保險公司自行增加的疾病之前;同時，應(yīng)當(dāng)對二者予以區(qū)別說明。

2.5保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。


3、重大疾病保險條款的相關(guān)規(guī)定


重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

3.1重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義

被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

以下疾病名稱僅供理解使用，具體保障范圍以每項疾病具體定義為準(zhǔn)。

3.1.1重度疾病

3.1.1.1惡性腫瘤--重度

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤--重度”，不在保障范圍內(nèi)：

（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;

（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

（6）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

3.1.1.2較重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：

（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上;

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上;

（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）;

（4）影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流;

（5）影像學(xué)檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤;

（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.3嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

3.1.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。

3.1.1.5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。

所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.6嚴(yán)重慢性腎衰竭

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

3.1.1.7多個肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.1.8急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重;

（2）肝性腦病;

（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.1.9嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤

指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：

（1）已經(jīng)實施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù);

（2）已經(jīng)實施了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

（1）腦垂體瘤;

（2）腦囊腫;

（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。

3.1.1.10嚴(yán)重慢性肝衰竭

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

（1）持續(xù)性黃疸;

（2）腹水;

（3）肝性腦病;

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.11嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結(jié)果為3分;

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

3.1.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，Glasgow Coma Scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除;

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）;

（3）視野半徑小于5度。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。

3.1.1.16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結(jié)果為3分;

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.18嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

3.1.1.19嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。

3.1.1.21嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。

3.1.1.22嚴(yán)重運動神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;

（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上;

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.23語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%;

（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：

①中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L;

②網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)<20×109/L;

③血小板絕對值<20×109/L。

3.1.1.25主動脈手術(shù)

指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.26嚴(yán)重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：

（1）靜息時出現(xiàn)呼吸困難;

（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比<30%;

（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<50mmHg。

3.1.1.27嚴(yán)重克羅恩病

指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

3.1.1.28嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎

指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點診斷，且已經(jīng)實施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。

3.1.2輕度疾病

3.1.2.1惡性腫瘤--輕度

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤--重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌;

（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌;

（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

（4）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

（5）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

（6）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤--輕度”，不在保障范圍內(nèi)：

ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

3.1.2.2較輕急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

較輕急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，但未達(dá)到“較重急性心肌梗死”的給付標(biāo)準(zhǔn)。

其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

3.1.2.3輕度腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達(dá)到“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”的給付標(biāo)準(zhǔn)，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級;

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。

3.2重大疾病保險的除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：

3.2.1投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

3.2.2被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

3.2.3被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

3.2.4被保險人服用、吸食或注射毒品;

3.2.5被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動車;

3.2.6被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.7戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

3.2.8核爆炸、核輻射或核污染;

3.2.9遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術(shù)語釋義

3.3.1?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;（4）在國家《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.2組織病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，從患者機(jī)體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進(jìn)行病理檢查的方法。

通過采集病變部位脫落細(xì)胞、細(xì)針吸取病變部位細(xì)胞、體腔積液分離病變細(xì)胞等方式獲取病變細(xì)胞，制成涂片，進(jìn)行病理檢查的方法，屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理學(xué)檢查。

3.3.3 ICD-10與ICD-O-3

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法。《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學(xué)組織學(xué)細(xì)胞類型、動態(tài)、分化程度的補(bǔ)充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤;1代表動態(tài)未定性腫瘤;2代表原位癌和非侵襲性癌;3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）;6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）;9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準(zhǔn)。

3.3.4 TNM分期

TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)合會TNM委員會聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學(xué)分期的國際通用標(biāo)準(zhǔn)。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等;N指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況;M指有無其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。

3.3.5甲狀腺癌的TNM分期

甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標(biāo)準(zhǔn)，我國國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》也采用此定義標(biāo)準(zhǔn)，具體見下：

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

pT0：無腫瘤證據(jù)

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑>1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2~4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管

甲狀腺髓樣癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

pT0：無腫瘤證據(jù)

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑>1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2~4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：進(jìn)展期病變

pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管

區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌

pNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估

pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。

pN1b：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：適用于所有甲狀腺癌

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3.3.6肢體

肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。

3.3.7肌力

指肌肉收縮時的力量。肌力劃分為0-5級，具體為：

0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加阻力。

4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

5級：正常肌力。

3.3.8語言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.9六項基本日常生活活動

六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;（2）移動：自己從一個房間到另一個房間;（3）行動：自己上下床或上下輪椅;（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便;（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

六項基本日常生活活動能力的鑒定不適用于0-3周歲幼兒。

3.3.10永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.11美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級

美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）將心功能狀態(tài)分為四級：

Ⅰ級：心臟病病人日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

3.3.12感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.13遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.14先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。


4、重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規(guī)定


在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

4.1【惡性腫瘤--重度】--不包括部分早期惡性腫瘤

4.2【較重急性心肌梗死】

4.3【嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥】--永久性的功能障礙

4.4【重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)】--重大器官須異體移植手術(shù)

4.5【冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）】--須切開心包手術(shù)

4.6【嚴(yán)重慢性腎衰竭】--須規(guī)律透析治療

4.7【多個肢體缺失】--完全性斷離

4.8【急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎】

4.9【嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤】--須開顱手術(shù)或放射治療

4.10【嚴(yán)重慢性肝衰竭】--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11【嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥】--永久性的功能障礙

4.12【深度昏迷】--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13【雙耳失聰】--永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.14【雙目失明】--永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.15【癱瘓】--永久完全

4.16【心臟瓣膜手術(shù)】--須切開心臟手術(shù)

4.17【嚴(yán)重阿爾茨海默病】--嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.18【嚴(yán)重腦損傷】--永久性的功能障礙

4.19【嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病】--自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.20【嚴(yán)重Ⅲ度燒傷】--至少達(dá)體表面積的20%

4.21【嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓】--有心力衰竭表現(xiàn)

4.22【嚴(yán)重運動神經(jīng)元病】--自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.23【語言能力喪失】--完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月

注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

4.24【重型再生障礙性貧血】

4.25【主動脈手術(shù)】--須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）手術(shù)

4.26【嚴(yán)重慢性呼吸衰竭】--永久不可逆

4.27【嚴(yán)重克羅恩病】--瘺管形成

4.28【嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎】--須結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)

4.29【惡性腫瘤--輕度】

4.30【較輕急性心肌梗死】

4.31【輕度腦中風(fēng)后遺癥】--永久性的功能障礙


5、附則


5.1中國保險行業(yè)協(xié)會設(shè)立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監(jiān)會做好健康保險產(chǎn)品監(jiān)管中有關(guān)疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長效管理機(jī)制管理，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實踐的進(jìn)展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評估，視評估結(jié)果決定是否開展修訂工作。

5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。本規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應(yīng)按該保險合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。

2021年*月*日后簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。

5.3本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。

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