國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號《國家衛(wèi)生計生委、財政部關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》

國家衛(wèi)生計生委、財政部關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見

國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，財政廳局：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）有關要求，優(yōu)化參合農民跨省就醫(yī)費用結報流程，提升新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）管理服務水平，維護群眾健康權益，現(xiàn)就做好新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報工作提出如下指導意見：


一、目標和原則

（一）主要目標

以維護廣大參合農民的利益為根本，通過信息化手段，優(yōu)化服務流程，健全協(xié)作機制，提高新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報管理服務水平及效率，維護基金安全，方便群眾結報，逐步實現(xiàn)新農合跨省就醫(yī)費用直接核查和結報。2015年，選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構，依托國家新農合信息平臺開展跨省就醫(yī)費用核查和結報試點；2016年，全國跨省就醫(yī)費用核查工作機制初步建立，跨省就醫(yī)結報試點范圍進一步擴大；2018年，全國大部分?。▍^(qū)、市）基本實現(xiàn)跨省就醫(yī)費用核查，跨省就醫(yī)結報工作進一步推進；2020年，全國大部分?。▍^(qū)、市）要在具備條件的定點醫(yī)療機構開展跨省就醫(yī)直接結報。

（二）基本原則

1．堅持以人為本，便民、利民、為民。本著以人為本、高度負責的精神，把服務參合群眾作為開展跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的出發(fā)點和落腳點，簡化程序，規(guī)范制度，為參合群眾提供優(yōu)質、高效、便捷的服務。

2．建立機制，形成長效。開展新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報工作，關鍵在于建機制。要建立健全各級新農合經辦機構與定點醫(yī)療機構之間、不同地區(qū)不同級別新農合信息平臺之間的協(xié)同機制和信息交換機制，實現(xiàn)跨省就醫(yī)信息互聯(lián)共享。

3．試點先行，穩(wěn)步推開。開展跨省就醫(yī)費用核查和結報工作，應與當前新農合信息化建設水平、參合群眾意愿等實際相結合，通過試點總結經驗，逐步推開。


二、積極開展跨省就醫(yī)費用核查工作

（三）建立國家級和省級跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫

在國家新農合信息平臺建立全國參合患者跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫（簡稱國家?guī)欤?。國家?guī)焱ㄟ^省級新農合信息平臺收集跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)，存儲跨省就醫(yī)費用信息、各級定點醫(yī)療機構、經辦機構、行政區(qū)劃代碼等字典目錄以及費用核查申請單、回復信息等管理類數(shù)據(jù)。同時定期向各省級新農合信息平臺推送相關數(shù)據(jù)。

各?。▍^(qū)、市）依托本地區(qū)新農合信息平臺建立本?。▍^(qū)、市）參合患者跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫（簡稱省級庫）。省級庫主要負責收集省內二級（含，下同）以上定點醫(yī)療機構接診的省外患者就醫(yī)費用信息，并定期向國家?guī)靾笏?。省級庫同時接收國家?guī)焱扑偷谋臼』颊咧潦⊥忉t(yī)療機構就醫(yī)相關信息。

（四）完善跨省就醫(yī)費用信息的采集與交換機制

跨省就醫(yī)費用信息的采集。二級以上定點醫(yī)療機構負責采集本機構接診的外省患者就醫(yī)數(shù)據(jù)，按照《電子病歷基本數(shù)據(jù)集第10部分：住院病案首頁》（WS445.10—2014）格式生成交換內容。暫時不具備條件生成《住院病案首頁》格式的，可根據(jù)《國家新型農村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術方案（試行）》（衛(wèi)辦農衛(wèi)函〔2013〕456號）格式生成交換內容，經同級新農合信息平臺或直接上傳至本地省級庫。如醫(yī)療機構所在?。▍^(qū)、市）區(qū)域衛(wèi)生信息平臺數(shù)據(jù)質量較好且能夠及時更新，省級新農合信息平臺可直接調用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺接口，生成省級庫。

國家新農合信息平臺與省級新農合信息平臺的聯(lián)通與數(shù)據(jù)交換。利用國家新農合信息平臺與省級新農合信息平臺、省級新農合信息平臺和省內二級以上定點醫(yī)療機構已建立的網(wǎng)絡設施，按照屬地化管理原則，各?。▍^(qū)、市）應當在患者出院1周內將本地區(qū)二級以上醫(yī)療機構接診的外省患者就醫(yī)信息上傳至國家?guī)?。國家新農合信息平臺將跨省就醫(yī)患者信息推送至患者參合?。▍^(qū)、市）的省級新農合信息平臺，至少每周推送1次。各省級新農合信息平臺定期接收國家新農合信息平臺轉發(fā)的費用核查申請單，并在收到申請單1周內予以回復。

（五）建立查詢協(xié)作機制

統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構通過登錄本地省級庫或國家?guī)爝M行費用核查；如未查詢到相關信息，則向國家新農合信息平臺提交費用核查申請單，由國家新農合信息平臺轉發(fā)至就醫(yī)地省級新農合信息平臺進行核查；如仍未查詢到相關信息，可采取人工方式核查。鼓勵以購買服務的形式將人工核查工作委托至保險公司等第三方機構，提高核查工作的效率和專業(yè)化程度。

國家新農合信息平臺還將通過與各類信息系統(tǒng)的聯(lián)通，擴大查詢醫(yī)療機構的覆蓋范圍。鼓勵有條件的醫(yī)療機構通過門戶網(wǎng)站等形式向社會提供患者就醫(yī)費用真實性查詢?；颊呔歪t(yī)的定點醫(yī)療機構不在國家新農合信息平臺覆蓋范圍內的，就醫(yī)地新農合經辦機構及醫(yī)療機構應對跨省就醫(yī)費用核查工作提供必要協(xié)助。


三、穩(wěn)妥推進跨省就醫(yī)結報工作

（六）逐步統(tǒng)一省外就醫(yī)補償政策

各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計生行政部門要逐步統(tǒng)一本?。▍^(qū)、市）參合患者省外就醫(yī)補償方案，建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施信息標準庫，規(guī)范與跨省就醫(yī)相關的經辦流程和結報辦法?？缡【歪t(yī)患者的新農合待遇執(zhí)行參合地的報銷政策，或由參合地經辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商達成一致后執(zhí)行就醫(yī)地的報銷目錄，起付標準、支付比例和支付限額等仍執(zhí)行參合地規(guī)定。

（七）落實分級轉診制度

新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報工作要與分級診療工作的推進相結合。各統(tǒng)籌地區(qū)要逐步建立異地就醫(yī)報備制度。符合條件的參合患者經參合地轉診備案后到省外就醫(yī)，參合地經辦機構應及時將相關信息傳送至省級新農合信息平臺和國家新農合信息平臺。定點醫(yī)療機構根據(jù)國家新農合信息平臺轉診數(shù)據(jù)，接收患者住院，并在出院結算時為轉診患者提供結報服務。

（八）鼓勵建立省級結算平臺

鼓勵各地建立省級新農合結算平臺，統(tǒng)一處理和協(xié)調省內與跨省就醫(yī)費用核查、結報工作?？梢晕斜ｋU公司等第三方機構建立省級結算平臺，并以購買服務的方式給予補償；當前階段，也可以參合地經辦機構和定點醫(yī)療機構直接簽約的方式建立點對點的結算通道。

（九）規(guī)范結算流程

已辦理轉診手續(xù)的參合患者到提供直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診，出院結算時只支付自負部分，新農合基金補償部分由定點醫(yī)療機構先行墊付。定點醫(yī)療機構定期將相關信息報送至本地省級結算平臺；就醫(yī)地省級新農合結算平臺與醫(yī)療機構定期結算墊付的補償資金，再定期與參合地省級結算平臺進行清算。條件暫不具備的地區(qū)，可由定點醫(yī)療機構與患者參合地經辦機構直接結算。

信息化基礎比較薄弱的地區(qū)，參合地經辦機構應當提供異地報銷服務，參合農民在省外醫(yī)療機構就醫(yī)后，將費用憑證等信息提供至參合地經辦機構，經辦機構通過國家新農合信息平臺提供的就醫(yī)數(shù)據(jù)進行核查，確認無誤后按照本地補償方案計算報銷金額，并將補償費用直接匯至參合人員的銀行賬戶中。居民健康卡普及的地區(qū)，可充分發(fā)揮居民健康卡的金融功能，優(yōu)化跨省就醫(yī)結報流程。


四、保障措施

（十）做好跨省就醫(yī)患者管理服務

統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構應當根據(jù)跨省務工人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，做好跨省就醫(yī)患者管理服務。結合分級診療辦法和轉診轉院制度，完善異地就醫(yī)備案程序，為參合患者提供方便的新農合結報服務。就醫(yī)地新農合經辦機構應當協(xié)助參合地做好信息登記、患者身份核實、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)療費用真實性審查等工作。

（十一）提升異地就醫(yī)信息化水平

完善國家新農合信息平臺建設，規(guī)范新農合就醫(yī)身份識別程序，推進居民健康卡在新農合信息系統(tǒng)的集成應用，推進各級定點醫(yī)療機構與新農合信息平臺的互聯(lián)互通。建立完善國家級和省級新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報系統(tǒng)，規(guī)范業(yè)務流程、系統(tǒng)接口和信息傳輸標準等，為跨省就醫(yī)信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)於ɑA；加快推進國家新農合信息平臺與各省級新農合信息平臺對接，通過完善高效的信息化手段提供跨省就醫(yī)費用核查和直接結報服務。

（十二）保障信息安全

各級衛(wèi)生計生行政部門、新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構等要注重跨省就醫(yī)患者信息安全和隱私保護工作，按照國家信息安全等級保護制度和國家衛(wèi)生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，制訂安全管理制度、操作規(guī)程和技術規(guī)范，切實保障信息安全和患者個人隱私。
五、組織落實

（十三）加強統(tǒng)籌協(xié)調

各級衛(wèi)生計生行政部門負責異地就醫(yī)費用核查和結報的統(tǒng)籌協(xié)調工作。各省級衛(wèi)生計生行政部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調相關部門制訂本地區(qū)跨省就醫(yī)費用核查和結報工作實施方案，明確協(xié)助其他省級新農合經辦機構開展跨省就醫(yī)費用核查工作的協(xié)作機制，并報國家衛(wèi)生計生委備案。進一步健全基金財務管理制度，督促統(tǒng)籌地區(qū)及時撥付跨省定點醫(yī)療機構墊付資金。加強與其他?。▍^(qū)、市）的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結報工作。統(tǒng)籌地區(qū)新農合管理和經辦部門要明確職責，樹立以“參合農民”為核心的全員服務觀念，努力為統(tǒng)籌區(qū)域內外的所有參合患者提供新農合管理服務。

（十四）明確定點醫(yī)療機構的責任

定點醫(yī)療機構要采取措施，提升醫(yī)療服務質量，控制不合理費用，完善制度措施，防止套騙取新農合資金等現(xiàn)象的發(fā)生。及時完整記錄跨省就醫(yī)患者相關信息，并按照要求定期將相關信息報送至所在地省級庫。各級新農合經辦機構要采取措施加強對省域外定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構對跨省就醫(yī)費用核查工作的配合程度與定點資質的評定掛鉤。

（十五）加強宣傳引導

要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合農民了解跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的政策和做法，主動配合分級診療等制度的落實。同時要注意信息公開，合理引導社會預期。

新農合跨省就醫(yī)費用核查和結報工作事關廣大參合群眾切身利益，是基本公共服務均等化的重要體現(xiàn)，也是完善新農合制度建設的必然要求。各相關部門要高度重視、密切協(xié)作，確保把跨省就醫(yī)費用核查和結報工作做細做實做好，促進新農合制度健康持續(xù)發(fā)展。
 

國家衛(wèi)生計生委 財政部
2015年1月9日

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