豫政辦〔2015〕111號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見

豫政辦〔2015〕111號

 
各市、縣人民政府,省人民政府各部門:

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號),加快推進(jìn)我省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,經(jīng)省政府同意,提出如下實(shí)施意見,請結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神,充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢,擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給,豐富健康保險(xiǎn)服務(wù),使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

(二)基本原則。

——以人為本,保障供給。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足多樣化健康保障和服務(wù)需求方面的作用,建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、高效運(yùn)行的多層次醫(yī)療保障體系。

——政府引導(dǎo),市場驅(qū)動(dòng)。強(qiáng)化政府制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé),通過政策引導(dǎo),發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給,提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

——改革創(chuàng)新,協(xié)同發(fā)展。深化商業(yè)健康保險(xiǎn)體制機(jī)制改革,運(yùn)用現(xiàn)代科技,創(chuàng)新管理服務(wù),拓寬服務(wù)領(lǐng)域,延長服務(wù)鏈條,推進(jìn)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

(三)發(fā)展目標(biāo)。到2020年,基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè),商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善,服務(wù)能力明顯提升,服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛,投保人數(shù)大幅增加,商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重顯著提高,商業(yè)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步融合發(fā)展,成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。

二、主要任務(wù)

(一)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)保障能力。豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)城鄉(xiāng)居民多元化、多層次市場需求開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等差異化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;發(fā)展與基本醫(yī)保有機(jī)銜接、相互補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,包括針對基本醫(yī)保不予報(bào)銷費(fèi)用,針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù),以及針對中醫(yī)藥養(yǎng)生保健和治未病等服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;發(fā)展與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,提供多樣化、全生命周期的健康管理服務(wù),降低健康風(fēng)險(xiǎn),減少疾病損失;發(fā)展?jié)M足不同人群需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品,實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等有機(jī)結(jié)合。

擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的醫(yī)療保障需求問題。支持焦作等地積極探索利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制提高困難群眾醫(yī)療救助水平。進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛第三方協(xié)調(diào)處理機(jī)制,加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn),發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn),分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)醫(yī)療糾紛化解,保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益,推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。積極支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、其他非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師個(gè)人購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

(二)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)功能作用。切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)的運(yùn)行監(jiān)管,建立健全資金管理、考核評價(jià)、信息管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)等配套政策,完善補(bǔ)償方案,提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平,體現(xiàn)省級統(tǒng)籌優(yōu)勢。穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資和保障水平。促進(jìn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助有效銜接,實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,提供“一站式”服務(wù)。堅(jiān)持收支平衡、保本微利原則,合理確定結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格落實(shí)獨(dú)立核算要求,加強(qiáng)成本管控,保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保深度合作。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用控制、參保人健康管理等方面的作用?？赏ㄟ^協(xié)議委托等方式,授權(quán)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展就醫(yī)行為調(diào)查、診療方案評價(jià),參與醫(yī)保補(bǔ)償方案設(shè)計(jì),增強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力。加大政府購買服務(wù)力度,按照管辦分開、政事分開要求,引入競爭機(jī)制,通過招標(biāo)等方式,委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),降低運(yùn)行成本,提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議,合理確定經(jīng)辦費(fèi)用,加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核監(jiān)督,建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的管理、評價(jià)機(jī)制。支持鄭州、洛陽、新鄉(xiāng)等地探索和完善大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助一體化管理機(jī)制。

推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)資源整合。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以出資新建等方式設(shè)立醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu),承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。積極探索保險(xiǎn)資金參與我省公立醫(yī)院改革的有效方式。創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等服務(wù)機(jī)構(gòu)合作模式,以多種形式促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

(三)提升商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理水平。加強(qiáng)內(nèi)部管理,促進(jìn)專業(yè)化發(fā)展。完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。完善健康保險(xiǎn)組織架構(gòu),形成相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)架構(gòu)體系、核算體系。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),加快培養(yǎng)一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才隊(duì)伍。建立完善健康保險(xiǎn)專業(yè)信息系統(tǒng),逐步推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享。

加強(qiáng)市場監(jiān)管,提升服務(wù)水平。加大監(jiān)督檢查力度,強(qiáng)化銷售、承保、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)監(jiān)管,嚴(yán)肅查處不按合同賠付、銷售誤導(dǎo)等行為,規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)監(jiān)管制度,加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要適應(yīng)新形勢要求,不斷創(chuàng)新服務(wù)方式,優(yōu)化服務(wù)流程,精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,積極開展異地核查、異地結(jié)算、即時(shí)結(jié)報(bào)等服務(wù),確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。

完善市場體系,促進(jìn)合理競爭。積極引進(jìn)國內(nèi)外社會(huì)資本來我省投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司及相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)。2020年前,我省力爭設(shè)立1家以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主營業(yè)務(wù)的人身險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu),引進(jìn)保險(xiǎn)資金設(shè)立1家以上健康保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu),為健康服務(wù)業(yè)發(fā)展提供更好支撐。

三、組織實(shí)施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí),統(tǒng)籌謀劃,將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署,在省、省轄市、縣(市、區(qū))深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下,加強(qiáng)溝通配合,完善政策,創(chuàng)新機(jī)制,協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問題。有關(guān)部門要根據(jù)本意見要求,及時(shí)制定配套措施。

(二)完善支持政策。各地要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要,加強(qiáng)對具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)用地保障工作。在規(guī)劃、執(zhí)照審批、醫(yī)保定點(diǎn)資格等方面,對保險(xiǎn)資金投資醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給予支持。落實(shí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策,企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定為員工支付的補(bǔ)充醫(yī)療、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定享受企業(yè)所得稅稅前扣除政策。各地社會(huì)治安綜合治理部門要將利用保險(xiǎn)機(jī)制加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理工作情況納入考核指標(biāo)體系,進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用,加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理。

(三)營造良好社會(huì)氛圍。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí),增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn),加大宣傳力度,積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開渠道和機(jī)制,建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度,自覺接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律,倡導(dǎo)公平競爭與合作,共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

 

河南省人民政府辦公廳

2015年8月25日
 

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