豫政辦〔2015〕154號《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》

河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知


豫政辦〔2015〕154號

各市、縣人民政府,省人民政府有關(guān)部門:

省民政廳等部門制定的《關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見》已經(jīng)省政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹落實。
 

河南省人民政府辦公廳

2015年12月11日

關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見

省民政廳 省財政廳 省人力資源社會保障廳 省衛(wèi)生計生委 河南保監(jiān)局

(2015年12月2日)

為全面落實《社會救助暫行辦法》(國務(wù)院令第649號)、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕30號)、《河南省社會救助實施辦法》有關(guān)規(guī)定,筑牢醫(yī)療保障底線,編密織牢基本民生安全網(wǎng),現(xiàn)結(jié)合我省實際,提出以下意見:

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神,以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo),進(jìn)一步健全工作機(jī)制,完善政策措施,強(qiáng)化規(guī)范管理,加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接,不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平,最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

(二)基本原則。

托住底線。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素,科學(xué)合理制定救助方案,確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

統(tǒng)籌銜接。推進(jìn)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展,加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接,形成制度合力。加強(qiáng)與慈善事業(yè)有序銜接,實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。

公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監(jiān)督,確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

高效便捷。優(yōu)化救助流程,簡化結(jié)算程序,加快信息化建設(shè),增強(qiáng)救助時效,發(fā)揮救急難功能,使困難群眾及時得到有效救助。

(三)目標(biāo)任務(wù)。

城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度于2015年年底前合并實施,全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作,進(jìn)一步細(xì)化實化政策措施,實現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學(xué)規(guī)范、運行有效,與相關(guān)社會救助、醫(yī)療保障政策相配套,保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權(quán)益。

二、完善醫(yī)療救助制度

(一)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

各省轄市、縣(市、區(qū))要將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。要按照《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》要求,合并原來在社會保障基金財政專戶(以下簡稱社?；饘?中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”,在政策目標(biāo)、資金籌集、對象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機(jī)會公平、規(guī)則公平、待遇公平。

(二)合理界定醫(yī)療救助對象。

最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點救助對象。各縣(市、區(qū))可根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾,以及縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

(三)資助參保參合。

各省轄市、縣(市、區(qū))要對重點救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分進(jìn)行補(bǔ)貼,保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。對特困供養(yǎng)人員的個人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象的個人繳費部分,目前按不低于每人每年30元的定額資助,其余部分由最低生活保障對象個人繳付,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,政府將適時調(diào)整資助金額。具體資助辦法由縣級以上政府根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素制定。

(四)規(guī)范特殊病種門診救助。

門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導(dǎo)致自負(fù)費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費等方式開展門診救助。

1.救助病種。門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療?？梢愿鶕?jù)疾病譜的變化適時調(diào)整病種。

2.救助比例。門診救助比例為年度限額內(nèi)門診醫(yī)療費用的10%。

3.救助限額。門診救助的年度最高救助限額為5000元。

(五)完善住院救助。

重點救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用中,對經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)費用,按以下比例和限額給予救助:

1.對最低生活保障對象按年度救助限額內(nèi)不低于70%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。

2.對分散供養(yǎng)特困供養(yǎng)人員按年度救助限額內(nèi)不低于80%的比例給予救助,對集中供養(yǎng)特困供養(yǎng)人員按年度救助限額內(nèi)不低于90%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。

3.有條件的地方可根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況,研究確定其他救助對象的住院醫(yī)療救助方案。

三、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作

(一)科學(xué)界定救助對象。

各省轄市、縣(市、區(qū))可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況,適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍,積極探索對發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者(以下稱因病致貧家庭重病患者)實施救助。對重點救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用,直接予以救助;因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用,先由其個人支付,對超過家庭負(fù)擔(dān)能力的部分予以救助。重特大疾病是指合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的疾病。合規(guī)醫(yī)療費用主要參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)規(guī)定確定。

(二)合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。

綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個人自負(fù)費用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素,分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和最高救助限額。

重點救助對象的救助比例原則上為最高救助限額內(nèi)不低于70%,最高救助限額為2萬元。

因病致貧家庭重病患者等其他救助對象的救助起付線、救助比例和最高救助限額,由省轄市或縣(市、區(qū))政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況研究確定。

(三)明確就醫(yī)用藥范圍。

重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目等,原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象,應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種,可采取按病種付費等方式給予救助。

(四)加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。

民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合,共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險有效銜接工作,確保城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補(bǔ)償和醫(yī)療救助。加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動,將救助關(guān)口前移,主動對符合條件的疾病應(yīng)急救助對象進(jìn)行救助。民政部門要會同有關(guān)部門以及城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)機(jī)構(gòu),進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制,共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

四、規(guī)范救助程序

(一)資助參保參合程序。

在每年10月1日前,縣級民政部門將實有特困供養(yǎng)人員名單提供給財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門,縣級財政部門按照民政部門提供的特困供養(yǎng)人員名單及資助金額,直接撥付到基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)基金賬戶。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發(fā)放程序,將資助參保參合資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門全額收取最低生活保障對象參保參合個人負(fù)擔(dān)費用。對由于個人原因未參保參合的最低生活保障對象,醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險預(yù)計報銷后的剩余部分計算其個人負(fù)擔(dān)費用。

(二)住院救助程序。

對需要住院治療救助對象,按照下面程序進(jìn)行審核和救助:

1.住院審核。最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員到縣(市、區(qū))內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已簽訂協(xié)議開展同步結(jié)算的省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診時,應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明身份,出示相應(yīng)證件。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療救助基金管理部門(一般是縣級民政局)發(fā)出接受救助對象住院治療申請,請求核驗救助對象身份信息。核驗信息的方式有網(wǎng)上和紙質(zhì)兩種,在建立信息共享平臺、實行同步結(jié)算的地方可以通過系統(tǒng)軟件網(wǎng)上核驗,尚未建立信息共享平臺、沒有實行同步結(jié)算的地方可以通過填寫核驗單的紙質(zhì)方式進(jìn)行核驗。經(jīng)醫(yī)療救助基金管理部門核驗通過后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以對救助對象按規(guī)定比例實施醫(yī)療救助。

2.同步結(jié)算。核驗通過的最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員出院結(jié)算時,只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用,按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金管理部門定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

3.手工結(jié)算。最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員跨省、省轄市治療,或在沒有實行同步結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,醫(yī)療費用應(yīng)由患者家庭先行支付,由基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等基金審核支付后,再憑住院證明、病歷、住院發(fā)票復(fù)印件(加蓋紅色印章)、基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病保險報銷單據(jù)、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉(xiāng)級民政部門申請救助;審核通過后,鄉(xiāng)級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關(guān)資料,縣級民政部門審批通過后及時發(fā)放醫(yī)療救助資金。

(三)特殊病種門診救助程序。

重點救助對象患門診救助病種范圍內(nèi)的疾病,在具備相應(yīng)病種治療條件的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后,可憑醫(yī)院診斷證明、病歷、門診結(jié)算單、身份證、最低生活保障證或五保證等材料到鄉(xiāng)級民政部門申請救助;審核通過后,鄉(xiāng)級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關(guān)資料,縣級民政部門審批通過后及時發(fā)放醫(yī)療救助資金。

五、健全工作機(jī)制

(一)健全資金籌集和使用管理機(jī)制。

省、市、縣三級民政、財政部門要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長情況,以及基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)保險報銷水平,科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求,鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈,健全多渠道籌資機(jī)制?？h級財政要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補(bǔ)助資金情況,合理安排本級財政醫(yī)療救助資金,并納入年度預(yù)算。市級財政要加大對本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)困難地方的資金補(bǔ)助力度。省級財政在分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金時,將視各級財政籌資等情況給予補(bǔ)助。醫(yī)療救助基金納入社?；饘?實行分賬核算、專項管理、?？顚Ｓ?。醫(yī)療救助基金原則上實行財政直接支付。民政部門向同級財政部門提交撥款申請,財政部門審核后將醫(yī)療救助基金由社?；饘糁苯又Ц兜蕉c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店或醫(yī)療救助對象。醫(yī)療救助基金年終結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。醫(yī)療救助基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集總額的15%。各省轄市、縣(市、區(qū))要根據(jù)年度醫(yī)療救助資金籌集和使用情況及時調(diào)整救助方案,確保資金均衡合理使用,確保救助對象最大程度受益。

(二)健全“一站式”即時結(jié)算機(jī)制。

做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺的互聯(lián)互通工作,實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算,救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用可先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金支付的部分,救助對象只支付自負(fù)部分。各地要積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地結(jié)算辦法,結(jié)合推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)工作,通過簽訂合作協(xié)議或利用信息服務(wù)平臺等,在轄區(qū)外選取部分市級、省級醫(yī)院作為重特大疾病跨區(qū)域即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)健全救助服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。

民政部門要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議,明確責(zé)任義務(wù),制定服務(wù)規(guī)范,并會同財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的有效監(jiān)管,定期開展評估,控制醫(yī)療費用不合理支出。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行最低生活保障或特困供養(yǎng)人員住院申請程序,核查其最低生活保障或特困供養(yǎng)人員身份,對未核查或錯核查者發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議,不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù),造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的,要終止合作協(xié)議,取消醫(yī)療救助定點機(jī)構(gòu)資格;情節(jié)特別嚴(yán)重的,要依法追究責(zé)任。

(四)健全社會力量參與銜接機(jī)制。

各省轄市、縣(市、區(qū))要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量參與銜接機(jī)制建設(shè),支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助,形成對政府救助的有效補(bǔ)充。探索政府購買服務(wù)、委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療救助等方式,鼓勵商業(yè)保險公司積極參與醫(yī)療救助。要搭建信息共享平臺,及時提供救助需求信息,為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利,形成工作合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā),幫助他們尋求慈善資源。要注重發(fā)揮慈善組織、專業(yè)社會工作機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,為醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療費用補(bǔ)助、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù),幫助減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解身心壓力。

六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

市、縣級政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),細(xì)化政策措施,明確進(jìn)度安排,落實管理責(zé)任,加大資金投入,強(qiáng)化督促檢查,務(wù)求取得實效。要切實加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和能力建設(shè),做到事有人管、責(zé)有人負(fù),不斷提高工作水平。

各級民政部門要主動加強(qiáng)與財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)配合,做好醫(yī)療救助方案設(shè)計、政策調(diào)整等工作,更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用。對醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題,要充分利用當(dāng)?shù)厣鐣戎鷧f(xié)調(diào)工作機(jī)制,專題研究解決措施,避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。

農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療救助程序按本意見規(guī)定執(zhí)行。以前下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療救助政策與本意見不一致的,按本意見執(zhí)行。

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