《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》






（2020年12月31日）


 

為深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，全面落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，深入推進(jìn)我省醫(yī)療保障制度改革，確保到2025年基本建立起更加完善的醫(yī)療保障制度、基金監(jiān)管制度體系、醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制和醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)，現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、健全完善公平適度的醫(yī)保待遇保障機(jī)制

1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。全省常住人口實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，提高住院費(fèi)用報(bào)銷比例；建立門診共濟(jì)機(jī)制，提高門診保障水平；在現(xiàn)有門診慢特病保障政策的基礎(chǔ)上，再將肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等更多門診花費(fèi)較大的慢特病納入醫(yī)保支付。到2025年，居民普通門診報(bào)銷額度在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

2.完善大病保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，重點(diǎn)提高重特大疾病保障能力，逐步將戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見(jiàn)病用特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。

3.完善醫(yī)療救助制度。完善《山東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》，建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和救助機(jī)制，將醫(yī)療救助資金納入各級(jí)財(cái)政年度預(yù)算。建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，提高年度醫(yī)療救助限額。

4.健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。2020年建立醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，完善醫(yī)療救治費(fèi)用醫(yī)保支付政策，實(shí)行先救治、后付費(fèi)。2021年建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。

5.創(chuàng)新長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。全面推行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)展居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，建立完善不同失能等級(jí)和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2025年居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

6.促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范管理。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，擴(kuò)大醫(yī)保目錄外用藥范圍，對(duì)困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。

7.實(shí)施醫(yī)療保障待遇清單制度。2021年建立省級(jí)醫(yī)療保障待遇基本清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公平統(tǒng)一。規(guī)范各級(jí)政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。

二、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

8.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)?；鶞?zhǔn)費(fèi)率制度，做實(shí)參保繳費(fèi)基數(shù)。按照中央有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)?；I資水平。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)單位、個(gè)人、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資機(jī)制。

9.穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。探索推進(jìn)市以下醫(yī)療保障部門垂直管理。在全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，積極推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，建立省級(jí)統(tǒng)一的管理服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

10.加強(qiáng)基金預(yù)算績(jī)效管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)征繳和稽核管理，優(yōu)化中長(zhǎng)期精算，建立收支平衡和合理結(jié)余機(jī)制。建立基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。建立醫(yī)療保障基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)形勢(shì)分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

三、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

11.強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄。推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、高值醫(yī)用耗材實(shí)施準(zhǔn)入管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。2021年統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

12.規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。將醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議納入行政協(xié)議管理。實(shí)施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

13.深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種分值付費(fèi)、長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)、門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；2021年按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)在各試點(diǎn)城市率先運(yùn)行，2022年在全省全面推開(kāi)。擴(kuò)大按病種收付費(fèi)方式改革的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)量，完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。推動(dòng)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病專區(qū)管理，開(kāi)展線下線上一體化診療和送藥上門服務(wù)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。開(kāi)展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)試點(diǎn)。

四、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

14.健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制。2021年制定出臺(tái)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，充實(shí)執(zhí)法稽核人員力量。2021年建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員信用體系，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系。

15.創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。全面實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查。2021年全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗崭?、藥品耗材購(gòu)銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。2021年建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。

16.建立完善綜合監(jiān)管制度。建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，依法依規(guī)追究違法違規(guī)行為責(zé)任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督。

五、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

17.深化藥品、醫(yī)用耗材分級(jí)分類集中帶量采購(gòu)制度改革。健全省市集中帶量采購(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合帶量采購(gòu)的分級(jí)分類采購(gòu)機(jī)制，到2025年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實(shí)現(xiàn)集中帶量采購(gòu)全覆蓋。加快推動(dòng)山東互聯(lián)網(wǎng)中藥材交易平臺(tái)、省際采購(gòu)聯(lián)盟、世界中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易中心等項(xiàng)目建設(shè)，建立完善中藥材標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系。

18.建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。2021年建立全省統(tǒng)一的藥械結(jié)算監(jiān)管平臺(tái)，設(shè)立省市兩級(jí)結(jié)算中心，先行開(kāi)展國(guó)家和省集中帶量采購(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材直接結(jié)算工作，貨款結(jié)算時(shí)間自中選品種交貨驗(yàn)收之日起不超過(guò)30天。2025年全省全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

19.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整1次。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)和醫(yī)保基金稽核工作力量，完善省內(nèi)外交易價(jià)格信息共享機(jī)制，建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露制度，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，治理價(jià)格虛高。

20.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。提高護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平。優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機(jī)構(gòu)，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。建立藥品使用監(jiān)測(cè)機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品、基本藥物。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。建立藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制。

21.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系和處方點(diǎn)評(píng)制度，將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。完善符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的收入分配制度，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不得與藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查等收入掛鉤。

六、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

22.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置。依托基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等搭建醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。2022年醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)覆蓋所有的村（社區(qū)）。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。

23.加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。建立全省標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、兼容高效、便捷安全、數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺(tái)和核心業(yè)務(wù)骨干網(wǎng)。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”場(chǎng)景和服務(wù)模式創(chuàng)新。2021年醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全面實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2022年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

24.全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。2021年制定醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)窗口評(píng)價(jià)規(guī)范、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范、基層醫(yī)保工作站服務(wù)規(guī)范等地方標(biāo)準(zhǔn)15項(xiàng)，重點(diǎn)培育標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)試點(diǎn)窗口35個(gè)，2023年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)全覆蓋。2021年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)自助備案等高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。2020年年底實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域全覆蓋，開(kāi)展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算試點(diǎn)，2021年全面開(kāi)展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)“一卡（碼）通行”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

25.創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)。將山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)建設(shè)列入全省“十四五”規(guī)劃和新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換、互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新發(fā)展項(xiàng)目計(jì)劃，加快市級(jí)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)資源開(kāi)放，加快數(shù)字賦能，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展。推動(dòng)智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購(gòu)存儲(chǔ)、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

26.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制。高水平建設(shè)山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院、山東省醫(yī)療保障研究院，鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)療保障技能人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)療保障管理服務(wù)和技能人才培養(yǎng)。

各級(jí)黨委和政府要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，把落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合本地實(shí)際制定政策措施，健全工作機(jī)制，壓實(shí)工作責(zé)任，加強(qiáng)督導(dǎo)落實(shí)，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、密切配合，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，重大事項(xiàng)要及時(shí)向省委、省政府報(bào)告。

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本文關(guān)鍵詞： 中共山東省委, 山東省, 貫徹落實(shí), 中共中央, 國(guó)務(wù)院, 醫(yī)療保障, 制度, 改革, 意見(jiàn), 實(shí)施意見(jiàn), 全文