湘發(fā)〔2021〕3號《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》【全文附圖解】

中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見






湘發(fā)〔2021〕3號

為著力解決我省醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，現(xiàn)就深化我省醫(yī)療保障制度改革提出如下實施意見。

一、完善公平適度的待遇保障機制

(一)健全基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，按規(guī)定合理設置不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準和報銷比例。根據(jù)基金支撐能力，按規(guī)定穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例和統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。按規(guī)定改進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能。

(二)嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，規(guī)范各級政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

(三)健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。制定湖南省醫(yī)療救助辦法。推動跨部門、多層次信息共享，及時精準識別救助對象。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。實施住院醫(yī)療救助，規(guī)范門診醫(yī)療救助，合理確定救助標準，按規(guī)定提高年度救助限額。完善重特大疾病醫(yī)療救助政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能。降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例，嚴格控制政策范圍外自付費用比例，減輕就醫(yī)費用負擔。落實農(nóng)村貧困患者縣域內(nèi)住院先診療后付費政策。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫(yī)保扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策銜接。

(四)完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，及時啟動醫(yī)?；饝睋芨?，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實國家關(guān)于特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，按規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金，按規(guī)定提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

(五)加快完善多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。進一步完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。推動商業(yè)健康保險加快發(fā)展，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。加強市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病、地方病用藥保障政策。

二、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

(六)完善籌資分擔和調(diào)整機制。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。進一步規(guī)范繳費基數(shù)政策。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，按規(guī)定合理確定費率，建立費率動態(tài)調(diào)整機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強各級財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，醫(yī)療救助地方支出責任由省與市、縣財政按規(guī)定共同承擔。

(七)加強和改進基本醫(yī)療保險參保繳費。深入實施全民參保計劃。建立完善相關(guān)部門數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和共享。有序清理重復參保，做好跨制度參保的待遇銜接。完善個人參保繳費服務機制。加強基金征繳，做到應繳盡繳。

(八)鞏固提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。全面實行基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。適時推進省級統(tǒng)籌。

(九)加強基金預算管理和風險預警。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，實施預算績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制。加強基金運行監(jiān)測分析、風險評估和預警。

三、建立管用高效的醫(yī)保支付機制

(十)加強醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，落實國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準入談判結(jié)果，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。按照國家要求，在2022年年底前將我省原調(diào)增的乙類藥品全部調(diào)出。按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。規(guī)范執(zhí)行診療項目、醫(yī)療服務設施支付范圍及標準。

(十一)創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。規(guī)范全省基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合醫(yī)保定點條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法和退出機制。

(十二)深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，科學制定總額預算。推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，支持特色中藥服務和院內(nèi)制劑的使用。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔。探索醫(yī)保預付周轉(zhuǎn)金制度，有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金。開展醫(yī)保付費效能評估，促進定點醫(yī)療機構(gòu)積極提供合理、必要的基本醫(yī)療服務。

四、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

(十三)改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)，加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制。加強醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設，完善醫(yī)?；饍?nèi)部審計制度。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機制，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費。

(十四)創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，完善多形式檢查制度。建立智能監(jiān)控制度，充分利用現(xiàn)代信息科技，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。實施基金運行全過程績效管理。建立社會監(jiān)督員制度。落實欺詐騙保舉報獎勵制度。

(十五)依法追究欺詐騙保行為責任。適時修訂《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，進一步規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰裁量權(quán)基準等。建立醫(yī)療保障信用體系，制定湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法，有效對接社會信用體系建設，依法依規(guī)推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)調(diào)機制，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，嚴厲打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

五、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

(十六)積極推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。按照招采合一、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，實施全省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，建立常態(tài)化、規(guī)范化運行機制。以醫(yī)保支付為基礎，完善集招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省醫(yī)藥集中采購平臺。積極參與區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購，全面落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購中標結(jié)果。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

(十七)完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購政策，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)。逐步理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，降低虛高的檢查檢驗和大型醫(yī)用設備檢查治療項目價格，逐步提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格。建立藥品、醫(yī)用耗材價格供應異常變動監(jiān)測預警機制，監(jiān)測醫(yī)藥價格信息，開展藥品價格和招采信用評價。

(十八)增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制，強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。加強公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備配置和使用管理。大力推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，發(fā)展遠程醫(yī)療服務，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。全面推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理和家庭醫(yī)生簽約服務。通過完善醫(yī)保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。落實國家、省、市、縣四級短缺藥品監(jiān)測預警機制和國家、省兩級應對機制。

(十九)促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，推行處方點評制度。落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，強化診療合理性評價。完善臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預警和重點監(jiān)控藥品管理制度，建立不合理用藥公示和約談制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，提高醫(yī)療服務水平，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與財政補助、醫(yī)保基金支付、薪酬總量等掛鉤。完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

六、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

(二十)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。完善經(jīng)辦管理和公共服務體系，大力推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。建立全省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單制度，加快推進服務事項網(wǎng)上辦理。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，進一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，擴大跨省定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍。深化全省醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線。

(二十一)高質(zhì)量推進醫(yī)保信息化建設。按照醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術(shù)標準，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。大力推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務。強化信息化技術(shù)支撐，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。

(二十二)加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系，大力推進服務下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級全覆蓋。加強經(jīng)辦服務隊伍建設，加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，結(jié)合參保人數(shù)、服務量等因素，合理確定經(jīng)辦人員力量。各級政府要合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)正常運行。

(二十三)持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。建立醫(yī)療保障重大政策專家咨詢、社會聽證和法律顧問服務工作制度，發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。

七、強化組織保障

各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。各地各有關(guān)部門要嚴格按照黨中央、國務院和省委、省政府的統(tǒng)一部署，健全工作機制，將醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現(xiàn)。建立部門協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關(guān)切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。改革過程中遇到重大情況，要及時向省委、省政府請示報告。

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