鄂政辦發(fā)〔2021〕26號(hào)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈在鄂中央企業(yè)和單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）〉的通知》

《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈在鄂中央企業(yè)和單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）〉的通知》






鄂政辦發(fā)〔2021〕26號(hào)

省政府有關(guān)部門：

《在鄂中央企業(yè)和單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

湖北省人民政府辦公廳

2021年4月28日






 

在鄂中央企業(yè)和單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）


 

第一章 總則

第一條 為構(gòu)建統(tǒng)一的社會(huì)保障體系，切實(shí)維護(hù)好參保職工的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共湖北省委湖北省人民政府印發(fā)〈關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施〉的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于經(jīng)省人民政府同意，將其醫(yī)保納入省直管理的在鄂中央企業(yè)和單位及其職工、退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

第三條 建立涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保障框架。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)堅(jiān)持保障基本、促進(jìn)公平的原則。大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托第三方管理，防范災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出。在鄂中央企業(yè)和單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保待遇平穩(wěn)銜接。

第四條 在鄂中央企業(yè)和單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策體系和管理服務(wù)機(jī)制。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度由在鄂中央企業(yè)和單位自行建立、自行管理。

第五條 省醫(yī)保局負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的管理和經(jīng)辦工作。在鄂中央企業(yè)和單位應(yīng)建立健全醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的工作人員并保障經(jīng)費(fèi)，負(fù)責(zé)協(xié)助做好參保登記和信息維護(hù)、基金征繳、待遇初審、政策宣傳等工作。

 

第二章 基金籌集與管理

第六條 保費(fèi)征繳。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由用人單位和職工共同按月繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的8%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位按月從其工資中代扣代繳。退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）生育保險(xiǎn)：用人單位按本單位上年度職工工資總額的0.7%繳納。生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。參保人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，原則上應(yīng)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)保持一致。

（三）大額醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員原則上每月按省直社保繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的0.2%繳納。職工由用人單位按月從其工資中代扣，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步繳納；退休人員由省醫(yī)保局從其配置的個(gè)人賬戶中按月劃扣。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金在用人單位上年度職工工資總額的5%以內(nèi)籌集，由用人單位按規(guī)定使用和管理。

第七條 繳費(fèi)年限。

職工達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年、女滿25年，且本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休時(shí)繳費(fèi)不滿規(guī)定年限的，需按省醫(yī)保局核定的應(yīng)繳費(fèi)額足額補(bǔ)繳后，再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第九條 個(gè)人賬戶配置。職工按本人上年度工資收入的2%標(biāo)準(zhǔn)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶；退休人員按照每人每年2400元的標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)保局按月平均配置個(gè)人賬戶。

第十條 統(tǒng)籌基金管理。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶金額后，剩余部分（含生育保險(xiǎn)費(fèi)）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院醫(yī)療，以及生育保險(xiǎn)待遇支付。

第十一條 職工醫(yī)?；鸺{入省級(jí)社?；鹭?cái)政專戶分賬核算，實(shí)行收支平衡，?？顚Ｓ??；鸬你y行存款利率按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入相應(yīng)基金。

第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi),到省醫(yī)保局辦理職工醫(yī)保參保登記和費(fèi)款核定等手續(xù)。

第十三條 省稅務(wù)局負(fù)責(zé)根據(jù)核定的費(fèi)額征收職工醫(yī)保費(fèi)，并按規(guī)定及時(shí)繳入省級(jí)國(guó)庫(kù)；省財(cái)政廳將職工醫(yī)保費(fèi)按旬從省級(jí)國(guó)庫(kù)劃轉(zhuǎn)至省級(jí)社保基金財(cái)政專戶。

 

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付按照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）個(gè)人賬戶使用。用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

（二）門診統(tǒng)籌待遇。

1.普通門診統(tǒng)籌。參保人員當(dāng)年在指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在年度起付線以上、最高限額以下部分，按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的支付比例報(bào)銷。

2.門診慢特病待遇。需在門診長(zhǎng)期治療且費(fèi)用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核等重大疾病,以及日間手術(shù)納入門診慢特病管理范圍，參照住院醫(yī)療相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的支付比例，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度職工醫(yī)保次均住院醫(yī)療費(fèi)用的10%左右分類確定，具體標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局向社會(huì)公布。

參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病及住院醫(yī)療費(fèi)用，年度限額為24萬元（含）。

第十六條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員年度內(nèi)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病及住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過24萬元以上的部分，納入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并實(shí)行按比例報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額為40萬元。

第十七條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工醫(yī)?；鹬兄Ц丁?br />
第十八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以及符合相關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員，以及符合規(guī)定的其他特殊困難參保人員，可以向戶籍地申請(qǐng)醫(yī)療救助。醫(yī)療救助政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行申請(qǐng)地的規(guī)定。

第二十條 用人單位新參保人員從參保繳費(fèi)的次月起享受待遇。用人單位及參保人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起視為停保，停保期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（因單位原因?qū)е峦１５?，停保期間個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)）。停保后3個(gè)月內(nèi)重新續(xù)保繳費(fèi)的，參保人員從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月的，自續(xù)保繳費(fèi)之日起3個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

貧困人口在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，以及軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，均不設(shè)待遇享受等待期。

第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

 

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十二條 職工醫(yī)保實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，省醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)保基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。

第二十三條 參保人員應(yīng)持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)，其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的部分由個(gè)人支付；應(yīng)由個(gè)人賬戶資金、統(tǒng)籌基金支付的部分，由省醫(yī)保局按協(xié)議規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十四條 異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作以及異地轉(zhuǎn)診、急診的參保人員按規(guī)定辦理備案、轉(zhuǎn)診手續(xù)后，醫(yī)療保障待遇按參保地的待遇政策執(zhí)行。

第二十五條 職工調(diào)入、調(diào)出本統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 探索第三方參與醫(yī)保服務(wù)機(jī)制，在確?；鸢踩那疤嵯?，以政府購(gòu)買服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量經(jīng)辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)、異地就醫(yī)等醫(yī)保服務(wù)。

第二十七條 優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理；完善定點(diǎn)管理政策和流程，做好宣傳培訓(xùn)，提供政策咨詢、信息查詢等服務(wù)，保護(hù)數(shù)據(jù)安全，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。


 

第五章 監(jiān)督檢查與責(zé)任職責(zé)
 

第二十八條 鞏固完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的醫(yī)保綜合監(jiān)管制度；建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、工會(huì)及專家等代表參加的監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保的社會(huì)監(jiān)督。

第二十九條 建立監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)涉嫌職工醫(yī)?；疬`法違規(guī)的行為一經(jīng)查實(shí)，按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金從省醫(yī)保局部門預(yù)算中統(tǒng)籌解決。

第三十條 建立覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及參保人員的信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，并將監(jiān)督管理結(jié)果納入社會(huì)信用體系管理范圍，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第三十一條 建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化職工醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率，促進(jìn)基金收支平衡，略有結(jié)余。

第三十二條 職工醫(yī)保費(fèi)的征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《湖北省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人員等違反醫(yī)療保障或本辦法相關(guān)規(guī)定的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章，以及服務(wù)協(xié)議處理。

第三十四條 用人單位或參保人員對(duì)醫(yī)保或者稅務(wù)等部門的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第三十五條 各部門根據(jù)職責(zé)分工，協(xié)同做好職工醫(yī)保有關(guān)工作。省醫(yī)保局主管職工醫(yī)保工作，會(huì)同有關(guān)部門制定配套政策和措施，做好經(jīng)辦管理、系統(tǒng)建設(shè)和基金分賬等，指導(dǎo)和監(jiān)督各企業(yè)、各部門落實(shí)醫(yī)保制度；省財(cái)政廳負(fù)責(zé)會(huì)同做好基金監(jiān)管，按規(guī)定落實(shí)經(jīng)辦管理經(jīng)費(fèi)；省人社廳負(fù)責(zé)做好社保信息數(shù)據(jù)共享等；省稅務(wù)局負(fù)責(zé)按照核定的費(fèi)額進(jìn)行征收，做好與省醫(yī)保局的系統(tǒng)對(duì)接和費(fèi)款對(duì)賬；省衛(wèi)健委負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)行為行業(yè)監(jiān)管，推進(jìn)分級(jí)診療，做好疾病應(yīng)急救助工作；中國(guó)人民銀行武漢分行負(fù)責(zé)協(xié)同做好醫(yī)保資金的入庫(kù)、劃轉(zhuǎn)；省政府國(guó)資委、中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)湖北監(jiān)管局、省民政廳、省退役軍人廳、省審計(jì)廳等相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保管理工作。


 

第六章 附則

第三十六條 離休人員、老紅軍、一至六級(jí)（原二等乙級(jí)以上）殘疾軍人等的醫(yī)療待遇仍按原渠道、由原單位按照原辦法管理。企業(yè)靈活就業(yè)人員的參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇政策另行制定。

第三十七條 本辦法中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人賬戶配置標(biāo)準(zhǔn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、門診慢特病病種，以及門診統(tǒng)籌和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額等，根據(jù)國(guó)家及省有關(guān)政策、基金承受能力和實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第三十八條 本辦法中保險(xiǎn)年度指自然年度，即1月1日至12月31日。

第三十九條 本辦法由省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本辦法自2022年1月1日起執(zhí)行。

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