《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》全文（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第249號）

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第249號

《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2021年5月12日自治區(qū)人民政府第8次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2021年8月1日起施行。





 

自治區(qū)主席 布小林

2021年6月7日

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法

第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理，適用本辦法。

第三條 醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則，實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制。

第四條 旗縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中的重大事項(xiàng)。

第五條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

旗縣級以上人民政府衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)工作。

第六條 鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。

鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

第七條 醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。

自治區(qū)人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

第八條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門履行下列監(jiān)督管理職責(zé)：

（一）建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理制度；

（二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)；

（三）監(jiān)督服務(wù)協(xié)議訂立、履行情況；

（四）監(jiān)督納入醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用；

（五）依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他監(jiān)督職責(zé)。

第九條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行下列職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督：

（一）建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；

（二）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂、履行服務(wù)協(xié)議；

（三）基金撥付、待遇審核及支付、費(fèi)用監(jiān)控；

（四）向社會公開醫(yī)療保障基金收入、支出、結(jié)余等情況；

（五）向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名單；

（六）提供醫(yī)療保障信息查詢服務(wù)；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

第十條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行下列職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督：

（一）履行服務(wù)協(xié)議；

（二）執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格和藥品、醫(yī)用耗材集中采購制度；

（三）向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）向社會公開醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)信息等；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

第十一條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)零售藥店履行下列職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督：

（一）履行服務(wù)協(xié)議；

（二）向醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（三）向社會公開藥品費(fèi)用信息；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

除急診、搶救等特殊情形外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第十三條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第十四條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等單位及其工作人員和參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第十六條 醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第十七條 自治區(qū)人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立自治區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時動態(tài)智能監(jiān)控。

旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，確保共享數(shù)據(jù)安全。

第十八條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等情況，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。

第十九條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關(guān)人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十一條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十二條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第二十三條 醫(yī)療保障等行政部門及其工作人員，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密。

第二十四條 旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第二十五條 任何組織和個人有權(quán)對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的違法違規(guī)行為，向醫(yī)療保障行政部門舉報、投訴。接受舉報、投訴的單位應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，將調(diào)查處理結(jié)果反饋舉報人、投訴人。

旗縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門對舉報屬實(shí)的，按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定予以獎勵。

第二十六條 違反本辦法規(guī)定的行為，《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)已經(jīng)作出處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十七條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第二十八條 本辦法自2021年8月1日起施行。

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