黑政辦規(guī)〔2021〕25號《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見






黑政辦規(guī)〔2021〕25號

各市（地）、縣（市）人民政府（行署），省政府各直屬單位：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），提升醫(yī)保治理能力，維護醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）安全，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實施意見。

一、總體要求及目標任務(wù)

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持完善法治、依法監(jiān)管，政府主導(dǎo)、社會共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信的原則，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、保障體系，形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。

二、健全和完善職責(zé)明確的監(jiān)管責(zé)任體系

（一）加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。強化黨對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮全面從嚴治黨在加強基金監(jiān)管、維護基金安全中的引領(lǐng)保障作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責(zé)人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線?！矤款^單位：省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委;責(zé)任單位：省中醫(yī)藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。市（地）政府（行署）對本統(tǒng)籌地區(qū)基金安全負總責(zé)，統(tǒng)籌抓好市（地）域內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作;縣（市、區(qū)）政府壓實基金監(jiān)管屬地責(zé)任，推行網(wǎng)格化管理。強化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管牽頭責(zé)任，落實有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)療保障部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財政部門負責(zé)財政專戶管理、財政監(jiān)督。市場監(jiān)管部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，加強藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責(zé)加強醫(yī)保相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行基金監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)療保險費征管。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省審計廳、省稅務(wù)局、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局、黑龍江銀保監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（三）落實醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對本單位醫(yī)療行為、醫(yī)?；鸢踩嚷鋵嵶晕夜芾碇黧w責(zé)任。指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，強化各崗位醫(yī)保工作職責(zé)，壓實依法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬墓芾碡?zé)任。全面建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機制，完善自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督的各項制度?！矤款^單位：省衛(wèi)生健康委;責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（四）推進行業(yè)自律管理。引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織健康發(fā)展，不斷提升專業(yè)化水平，支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會加強醫(yī)保自律建設(shè)，制定并監(jiān)督落實行業(yè)自律公約，促進行業(yè)加強自我約束，規(guī)范使用醫(yī)?；??！矤款^單位：省衛(wèi)生健康委;責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

三、健全和完善嚴密有力的監(jiān)管制度體系

（五）健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。對舉報投訴多、有失信行為和嚴重違法違規(guī)記錄的醫(yī)藥機構(gòu)增加抽查頻次、加大查處力度。健全監(jiān)督檢查聯(lián)動機制，構(gòu)建市縣屬地管理與省市飛行檢查相結(jié)合、醫(yī)藥機構(gòu)自檢自查與醫(yī)保部門抽查復(fù)查相結(jié)合、醫(yī)保部門專項檢查與跨部門聯(lián)合檢查相結(jié)合的監(jiān)督檢查格局。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（六）全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，嚴格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，建立和完善省級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。對接定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，加強對臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化對就醫(yī)過程的事前事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，強化對醫(yī)保費用結(jié)算的智能審核和對違規(guī)線索的智能篩查。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，有效遏制冒名就醫(yī)、虛假住院、盜刷醫(yī)?？ǖ刃袨?。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。〔牽頭單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省營商環(huán)境局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（七）完善舉報獎勵制度。進一步拓展暢通舉報電話、醫(yī)保網(wǎng)站、來信來訪等舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，方便舉報投訴醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。落實舉報獎勵制度，按規(guī)定及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省財政廳，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（八）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，及時向醫(yī)療保障部門報告藥品和醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療服務(wù)項目開展、醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹗褂玫扔嘘P(guān)情況，并對報告的真實性和完整性作出承諾。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，加快建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用分級分類評價制度，健全醫(yī)保醫(yī)師藥師積分管理制度，將信用評價結(jié)果及醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評結(jié)果與醫(yī)保預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，并將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務(wù)晉升、績效分配等相掛鉤。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省人社廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省營商環(huán)境局、省中醫(yī)藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（九）健全綜合監(jiān)管制度。建立和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度，推進跨部門多手段綜合監(jiān)管。充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，會商基金監(jiān)管重大問題，研究制定強化基金監(jiān)管的政策措施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。充分依托醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管平臺，推進信息共享和互聯(lián)互通，及時開展違法違規(guī)情況通報和線索移交，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管深度合作?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、省中醫(yī)藥管理局、黑龍江銀保監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。完善信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，主動接受社會監(jiān)督。落實我省醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾代表、新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。發(fā)揮好媒體監(jiān)督作用，主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，對欺詐騙保典型案件公開曝光?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

四、健全和完善規(guī)范嚴格的監(jiān)管執(zhí)法體系

（十一）推進基金監(jiān)管規(guī)范執(zhí)法。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，確?；鸨O(jiān)督檢查公開、公平、公正。嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。完善醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定，出臺規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)基準，有效規(guī)范執(zhí)法行為。〔牽頭單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省司法廳，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十二）強化基金監(jiān)管協(xié)同執(zhí)法。健全由醫(yī)療保障部門牽頭，公安、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管協(xié)同執(zhí)法工作機制，推進跨部門聯(lián)合執(zhí)法。對協(xié)同執(zhí)法查實的欺詐騙保行為，各有關(guān)部門要按照職責(zé)權(quán)限依法嚴肅處理。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，強化行政監(jiān)管，制定監(jiān)管辦法，組織開展監(jiān)管行動，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為，推進醫(yī)保信用管理體系建設(shè)等工作職責(zé);落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核等工作職責(zé)，加強工作銜接，形成監(jiān)管合力。〔牽頭單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局、省稅務(wù)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十三）加強對欺詐騙保行為的聯(lián)合懲處。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)保等相關(guān)部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，加大懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，依法實施失信聯(lián)合懲戒。嚴肅查處用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費問題，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊侵占、挪用醫(yī)保基金等違法行為?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局、省稅務(wù)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

五、健全和完善協(xié)同高效的監(jiān)管保障體系

（十四）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治保障。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，落實我省醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理暫行辦法，推動出臺我省醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理地方性法規(guī)，健全基金監(jiān)管法治體系。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制，實行全省統(tǒng)一的協(xié)議范本，強化協(xié)議條款及指標約束作用，明確違約責(zé)任，實施約束力更強的協(xié)議監(jiān)管。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省司法廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十五）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力保障。改革基金監(jiān)管體制機制，加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，配齊配強執(zhí)法人員力量，強化監(jiān)管技術(shù)手段。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。加大開展飛行檢查、交叉檢查力度，支持基層破解檢查難、處理難問題。健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，強化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機制，定期對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估，健全責(zé)任體系，嚴格責(zé)任制度，加強考核問責(zé)，筑牢內(nèi)控防線。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。〔牽頭單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十六）統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理，完善基金支付流程，健全醫(yī)保、財政、銀行、稅務(wù)對賬機制，強化基金使用監(jiān)督制約，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。深化醫(yī)保支付方式改革，實施更加科學(xué)的總額預(yù)算管理和更有效率的醫(yī)保支付，強化醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用。〔牽頭單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局、省中醫(yī)藥管理局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

（十七）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，建立健全分類管理、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。常態(tài)化、制度化推進藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，加強集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理?！矤款^單位：省醫(yī)保局;責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局、省藥監(jiān)局，各市（地）、縣（市）政府（行署）〕

六、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各地政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性和緊迫性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。要建立激勵問責(zé)機制，依法依規(guī)嚴肅查處問題，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，強化協(xié)同配合和責(zé)任擔當，切實落實監(jiān)管職責(zé)。積極創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，對有效的監(jiān)管方法和模式及時總結(jié)推廣。大力宣傳加強基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革。加強輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的良好氛圍。





 

黑龍江省人民政府辦公廳

2021年9月30日

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