津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號(hào)《天津市醫(yī)保局天津市財(cái)政局天津市人社局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》

天津市醫(yī)保局天津市財(cái)政局天津市人社局天津市稅務(wù)局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知






津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號(hào)

各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

為堅(jiān)決克服新冠肺炎疫情不利影響，推動(dòng)建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)《2020年政府工作報(bào)告》和《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)），經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就做好2020年本市居民醫(yī)保有關(guān)工作通知如下：

一、穩(wěn)步提高居民醫(yī)?；I資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2020年本市居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，具體為：成年居民每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學(xué)生兒童檔550元；對(duì)持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫(yī)保的參保人員，按本市居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。2021年本市居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家要求同步調(diào)整。

（二）提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2020年本市居民醫(yī)保各檔繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照《天津市醫(yī)保局天津市財(cái)政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號(hào)）執(zhí)行。2021年各檔繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高30元，具體為：成年居民每人每年高檔910元、中檔560元、低檔280元，學(xué)生兒童檔260元。

（三）完善籌資繳費(fèi)機(jī)制。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，按照國家要求，合理調(diào)整本市居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助和各檔繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。

二、鞏固提升待遇保障水平

（四）堅(jiān)決做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作。本市城鄉(xiāng)居民在疫情期間和疫情結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳所在年度居民醫(yī)保費(fèi)的，不設(shè)等待期，按照“即參即享”原則享受相關(guān)待遇。確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由醫(yī)保和財(cái)政全額支付。根據(jù)衛(wèi)生健康部門診療方案要求，臨時(shí)放寬醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目目錄。向新冠肺炎疫情防控期間持續(xù)提供診療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)付醫(yī)保資金，全力做好資金保障。

（五）加強(qiáng)基本醫(yī)保主體保障功能。自2021年1月1日起，將居民醫(yī)保各檔繳費(fèi)住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高5個(gè)百分點(diǎn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例總體達(dá)到70%。鞏固居民醫(yī)保門診保障制度，強(qiáng)化門診共濟(jì)保障功能。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，規(guī)范管理和服務(wù)。

（六）鞏固大病保險(xiǎn)保障水平。全面落實(shí)降低大病保險(xiǎn)起付線政策，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，2020年度大病保險(xiǎn)起付線為21202元。落實(shí)大病保險(xiǎn)惠民政策，起付線至10萬（含）、10萬至20萬（含）、20萬至30萬（含）費(fèi)用段，支付比例為60%、65%、70%。繼續(xù)實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜報(bào)銷政策，享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（指享受醫(yī)療補(bǔ)助人員）和醫(yī)療救助對(duì)象（以下統(tǒng)稱困難群體）大病保險(xiǎn)起付線降至普通參保居民的50%，支付比例在普通參保居民基礎(chǔ)上提高5%，取消封頂線。

（七）發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。全額資助困難群體參加我市居民醫(yī)保，及時(shí)劃轉(zhuǎn)救助資金，實(shí)現(xiàn)參保連續(xù)和待遇穩(wěn)定。繼續(xù)實(shí)施門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助，梯次減輕困難群體負(fù)擔(dān)。做好2020年度因病支出型困難家庭醫(yī)療救助，解決邊緣困難人群費(fèi)用報(bào)銷問題。加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓群眾少跑路，減輕墊資壓力。

三、高質(zhì)量完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)任務(wù)

（八）確保完成醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)。繼續(xù)做好困難群體醫(yī)療保障工作，落實(shí)資助參保政策，做實(shí)身份識(shí)別、保費(fèi)征繳、臺(tái)賬管理等，保證人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納，確保動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保。做好困難群體異地就醫(yī)登記備案、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理和服務(wù)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。

（九）持續(xù)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效。鞏固基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。合理設(shè)置醫(yī)療保障待遇水平，防止不切實(shí)際過度保障和住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，研究建立醫(yī)保扶貧長效機(jī)制。

四、完善醫(yī)保支付管理

（十）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，進(jìn)一步完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、簽訂協(xié)議等流程管理，以及經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和規(guī)范。加強(qiáng)協(xié)議履行績效考核，完善績效考核機(jī)制，績效考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整和退出機(jī)制。

（十一）深化醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)保付費(fèi)總額管理，做好2019年度年終清算和2020年度指標(biāo)分配工作。積極穩(wěn)妥推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，合理確定分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，完善配套政策措施和信息系統(tǒng)支持，啟動(dòng)模擬運(yùn)行。規(guī)范按病種、按人頭收付費(fèi)運(yùn)行管理，合理確定和調(diào)整收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)入組率考核。通過實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，更好發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

（十二）加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。落實(shí)國家2019版藥品目錄，完成首年增補(bǔ)品種消化工作。按照國家要求，做好國家新版藥品目錄和談判藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，將更多救急、救命好藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。以困難群體為切入點(diǎn)，合理控制政策范圍外費(fèi)用占比，逐步縮小實(shí)際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。

五、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

（十三）加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查。開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，適時(shí)開展復(fù)查、抽查、飛行檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。貫徹落實(shí)國家和本市關(guān)于全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度的要求。實(shí)施舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度。對(duì)典型案例進(jìn)行公示曝光，接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，持續(xù)開展智能監(jiān)控。探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。加強(qiáng)對(duì)承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全考核評(píng)價(jià)體系，督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能、及時(shí)兌現(xiàn)待遇。

（十四）加強(qiáng)基金運(yùn)行分析。鞏固提升醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌管理水平，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行分析，結(jié)合新冠肺炎疫情影響，研究完善收支預(yù)算管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。開展基金使用績效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。做好承辦大病保險(xiǎn)和意外險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資金的運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

六、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

（十五）做好參保繳費(fèi)工作。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，鞏固2020年度基本醫(yī)保參保覆蓋率。根據(jù)國家政策，做好參保情況清查和重復(fù)參保清理工作。全方位啟動(dòng)和部署2021年居民醫(yī)保參保擴(kuò)面工作，穩(wěn)定持續(xù)參保，加大重點(diǎn)人群參保擴(kuò)面力度。做好困難群體的資助參保工作，及時(shí)比對(duì)身份和參保狀態(tài)，確保不落一人、不落一戶。依托經(jīng)辦窗口、街道等，開展參保擴(kuò)面宣傳，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性，確保年度參?；I資量化指標(biāo)落實(shí)。

（十六）推進(jìn)一體化經(jīng)辦運(yùn)行。鞏固和優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面落實(shí)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》和本市醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)改革2.0版事項(xiàng)清單，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。繼續(xù)深入推進(jìn)“一制三化”審批制度改革，進(jìn)一步推廣“承諾制”。認(rèn)真抓好系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，推進(jìn)實(shí)施“好差評(píng)”制度。在扎實(shí)做好異地就醫(yī)住院直接結(jié)算基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，不斷擴(kuò)大人員、機(jī)構(gòu)和地域范圍。做好新冠肺炎疫情相關(guān)費(fèi)用結(jié)算工作，確保確診和疑似患者待遇支付。

（十七）推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。積極做好國家醫(yī)保編碼規(guī)范落地實(shí)施工作。全力推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)研發(fā)建設(shè)，探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，進(jìn)一步完善“金醫(yī)寶”APP，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上線下連通。

七、組織實(shí)施

（十八）加強(qiáng)組織保障和宣傳引導(dǎo)。居民醫(yī)保工作是一項(xiàng)重大民生工程，各區(qū)和有關(guān)單位要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，確保各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)落地。要加強(qiáng)部門間業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測(cè)，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，重要情況及時(shí)報(bào)告。

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。






 

市醫(yī)保局    市財(cái)政局

市人社局    市稅務(wù)局

2020年8月27日

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