津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕86號《天津市醫(yī)療保障局天津市財政局天津市人力資源社會保障局國家稅務總局天津市稅務局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》

天津市醫(yī)療保障局天津市財政局天津市人力資源社會保障局國家稅務總局天津市稅務局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知






津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕86號

各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關(guān)單位：

為進一步鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險制度，健全籌資運行和待遇保障機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號），現(xiàn)就做好2021年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下：

一、調(diào)整居民醫(yī)?；I資標準

（一）調(diào)整財政補助標準。參加2021年度本市居民醫(yī)保的人員，財政補助標準在調(diào)整前各檔補助標準基礎(chǔ)上新增30元。對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫(yī)保的人員，按本市居民相同標準給予補助。參加2022年度本市居民醫(yī)保的人員，財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔進行財政補助。

（二）調(diào)整個人繳費標準。參加2021年度本市居民醫(yī)保的人員，個人繳費標準按照《市醫(yī)保局市財政局市人社局市稅務局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號）執(zhí)行。參加2022年度本市居民醫(yī)保的人員，個人繳費標準分為高檔、低檔，其中，個人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元。學生兒童按照低檔個人繳費標準執(zhí)行，享受高檔報銷待遇。

（三）調(diào)整資助參保政策。本市醫(yī)療救助對象、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）、離休干部無固定收入的配偶、享受國家助學貸款的高校學生、重度殘疾人中的學生兒童，參加2022年度本市居民醫(yī)保，個人繳費按照低檔個人繳費標準全額補貼參保，享受高檔報銷待遇。不符合上述人員身份的重度殘疾人參加2022年度本市居民醫(yī)保，個人繳費按照低檔個人繳費標準全額補貼參保，享受低檔報銷待遇。按照國家政策要求，逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助分類資助參保。

二、綜合提升醫(yī)保待遇保障水平

（一）提升門診待遇保障水平。自2022年起，本市居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）在一級、二級和本人選定的1家三級定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)，年度起付標準為600元，最高支付限額為4000元，高檔繳費參保人員支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員支付比例分別為50%、50%、45%。

（二）完善門診特定疾病報銷待遇。自2022年起，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因門診特定疾病就醫(yī)，高檔繳費參保人員支付比例分別為65%、60%、55%，低檔繳費參保人員支付比例分別為55%、50%、45%。持續(xù)優(yōu)化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，確保患者用藥保障和健康管理全覆蓋。

參保人員在定點零售藥店因門（急）診、門診特定疾病購藥，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）鞏固住院待遇保障水平。自2022年起，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，高檔繳費參保人員支付比例分別為85%、80%、75%，低檔繳費參保人員支付比例分別為75%、70%、65%。參保人員急診搶救留觀并轉(zhuǎn)住院治療前（含轉(zhuǎn)住院治療前死亡的情形）的急診搶救醫(yī)療費用，按照住院報銷政策執(zhí)行。

（四）繼續(xù)實施大病保險傾斜報銷政策。繼續(xù)實施降低醫(yī)療救助對象大病保險起付標準政策，大病保險起付標準降至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員的基礎(chǔ)上提高5%，取消封頂線。享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和重度殘疾人參照醫(yī)療救助對象享受大病保險傾斜報銷政策。

三、鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略

對標對表國家鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略要求，制定本市具體實施方案，將工作重心轉(zhuǎn)入常態(tài)化工作。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，嚴格落實《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療救助辦法的通知》（津政辦規(guī)〔2021〕5號）。持續(xù)做好醫(yī)療救助對象等困難群體參加居民醫(yī)保工作，優(yōu)化調(diào)整資助參保政策。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。實施門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助，梯次減輕困難群體負擔。加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對符合條件的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜政策。

四、加強醫(yī)保支付管理

（一）加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。貫徹落實好《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，進一步優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。加強履行協(xié)議績效考核工作，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)調(diào)整和退出機制。

（二）推進醫(yī)保支付方式改革。啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，實現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費、按人頭付費、按床日付費和按項目付費等各種付費方式的全覆蓋。統(tǒng)籌推進按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費國家試點，全面推廣糖尿病門診特定疾病按人頭付費。

（三）加強醫(yī)保目錄管理。嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監(jiān)測機制，完成第二批40%增補品種的消化工作。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

做好國家和本市組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，推進藥品集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化。落實好集中帶量采購直接結(jié)算、結(jié)余留用等配套政策，做好采購協(xié)議期滿后的續(xù)約工作。依托國家、京津冀和本市組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺，落實好冠脈支架集中帶量采購任務，將更多高值醫(yī)用耗材納入采購范圍。落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，推動信用評價制度落地見效，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。

六、加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理

切實抓好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實，做好宣傳解讀和培訓工作。加大基金監(jiān)督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域假病人、假病情、假票據(jù)“三假”等欺詐騙保行為。推動大數(shù)據(jù)應用，優(yōu)化完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。加強綜合監(jiān)管，強化醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理工作銜接。加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門合作，健全綜合監(jiān)管機制。實施欺詐騙取基金行為舉報獎勵辦法，加大公開曝光力度，營造維護基金安全的良好氛圍。

加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預測分析。

七、加強醫(yī)保公共管理服務

持續(xù)做好居民醫(yī)保參保擴面工作，嚴格落實持居住證等有效證件參加居民醫(yī)保政策。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用結(jié)算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗及接種費用測算和醫(yī)保資金保障。

完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護，防止“漏保”、“斷保”，避免重復參保，優(yōu)化參保繳費服務，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責任。堅持線上與線下結(jié)合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息等“一次不用跑”。

建立異地就醫(yī)協(xié)同管理系統(tǒng)，開通異地就醫(yī)備案小程序。配合進行異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試和數(shù)據(jù)驗證工作。加快推進京津冀異地門診直接結(jié)算工作進程，進一步完善中心端系統(tǒng)功能，加快醫(yī)院端系統(tǒng)改造，擴大直接結(jié)算醫(yī)院范圍。

八、做好組織落實

本市各級醫(yī)療保障、財政和稅務部門要切實加強組織協(xié)調(diào)，壓實工作責任，推動各項醫(yī)保政策措施落地見效。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，遇到重大情況及時按要求報告。

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。

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