渝人社發(fā)〔2012〕102號《重慶市人力資源和社會保障局重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法的通知》

重慶市人力資源和社會保障局重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法的通知






渝人社發(fā)〔2012〕102號

各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，北部新區(qū)社會保障局：

根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號）精神，市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局制定了《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。





 

重慶市人力資源和社會保障局

重慶市衛(wèi)生局

二〇一二年五月二十五日



 

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法




 

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長期門診治療的，均可申報(bào)辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾?。?br />
1.血友??；

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機(jī)會性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟病；

10.兒童白血病。

（二）慢性?。?br />
1.高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心??；

4. 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

8.結(jié)核病；

9.風(fēng)濕性心瓣膜病；

10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11.慢性肺源性心臟病；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區(qū)縣在參加市級統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第五條 參保居民申請?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷（以下稱診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級衛(wèi)生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中確定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)市人力社保部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。

《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議》由重慶市社會保險(xiǎn)局制定。

 

第二章 資格申報(bào)

第六條 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)（以下簡稱受理機(jī)構(gòu)）申報(bào)并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第六條重新申報(bào)。

 

第三章 診斷管理

第八條 受理機(jī)構(gòu)對參保居民的申報(bào)資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機(jī)構(gòu)。

第十條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)人和3名以上專家組成。診斷專家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔(dān)）。

第十一條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對診斷結(jié)果在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請表》內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對不合格的，將申報(bào)資料和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請表》退還申報(bào)人。

第十三條 人力社保部門會同衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對特殊疾病的管理，重點(diǎn)對特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報(bào)告協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時告知患者通過單位或本人主動到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請其資格注銷；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者資格情況定期或不定期組織復(fù)查，發(fā)生的檢查費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，對復(fù)查結(jié)果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一個自然年度內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按本辦法規(guī)定申請辦理。

 

第四章 就醫(yī)管理

第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者身份進(jìn)行核查。

第十六條 特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對慢性病原則上不到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，確因病情需到三級醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更到1所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更，如確需變更，應(yīng)填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請審批表》，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。

 

第五章 費(fèi)用報(bào)銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的費(fèi)用，應(yīng)符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月５日前，向參保所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，同時報(bào)送《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年的成年人報(bào)銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷起付線，實(shí)行按比例、限額的辦法。每次報(bào)銷比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報(bào)銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。


 

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號）規(guī)定執(zhí)行。


 

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。





附件：

1：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷范圍





 

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