渝人社發(fā)〔2013〕267號(hào)《重慶市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問題處理意見的通知》

重慶市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問題處理意見的通知






渝人社發(fā)〔2013〕267號(hào)

各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會(huì)保障局，北部新區(qū)社會(huì)保障局：

我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后，實(shí)際運(yùn)行過程中反映出一些問題，經(jīng)研究，現(xiàn)將有關(guān)問題的處理意見通知如下：

一、關(guān)于部分區(qū)縣個(gè)別待遇項(xiàng)目優(yōu)于市級(jí)統(tǒng)籌的處理

按照待遇不降低的原則，對(duì)部分區(qū)縣的個(gè)別待遇項(xiàng)目優(yōu)于市級(jí)統(tǒng)籌政策的，由區(qū)縣人力社保局向市人力社保局申報(bào)，經(jīng)審核確定后，采取鎖定項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)暫時(shí)予以保留，所需費(fèi)用，由區(qū)縣在歷年基金結(jié)余中解決。

對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌前取得特殊疾病資格，且特殊疾病病種與市級(jí)統(tǒng)籌政策一致，但標(biāo)準(zhǔn)高于市級(jí)統(tǒng)籌政策的，按照“鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)”原則，予以保留。2013年1月1日起新取得資格的，應(yīng)按市級(jí)統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

二、關(guān)于參保繳費(fèi)及待遇享受時(shí)間有關(guān)問題的處理

對(duì)超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間且參保人員自愿繳費(fèi)的，最遲不得晚于當(dāng)年9月30日前完清當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用（新生兒獨(dú)立參保除外）。按照渝財(cái)社〔2013〕30號(hào)文件規(guī)定，6月30日以前辦理參保并繳費(fèi)的，可享受財(cái)政補(bǔ)助；之后繳費(fèi)的，應(yīng)全額繳納醫(yī)保費(fèi)用（包括財(cái)政補(bǔ)助額和個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用）。

對(duì)參保居民在當(dāng)年1月1日到2月底期間參保繳費(fèi)的，其居民醫(yī)保待遇自完清費(fèi)用的次月1日起按規(guī)定享受；對(duì)當(dāng)年3月1日后繳費(fèi)的，從其完清費(fèi)用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。

三、關(guān)于一般診療費(fèi)計(jì)算

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行一般診療費(fèi)時(shí)（包括職工醫(yī)保），對(duì)參保人三天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室就診的，原則上只計(jì)算一次，并按規(guī)定實(shí)行年度總額控制。

四、關(guān)于普通門診有關(guān)問題的處理

（一）關(guān)于普通門診定額報(bào)銷資金有關(guān)問題

1．2012年底，按規(guī)定應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)的余額和區(qū)縣政府注入?yún)⒈Ｈ藛T的專項(xiàng)補(bǔ)助額，應(yīng)優(yōu)先使用，并不受是否參保影響，可繼續(xù)使用。

2．從2013年1月1日起，對(duì)部分區(qū)縣鎖定2012年標(biāo)準(zhǔn)超過市級(jí)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的，在參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，當(dāng)年未使用的余額按最高不超過市級(jí)統(tǒng)籌的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)轉(zhuǎn)，其居民醫(yī)保定額報(bào)銷資金的余額可繼續(xù)保留和使用。

3．參保居民因戶籍變更等市內(nèi)跨區(qū)縣參保的，在辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系市內(nèi)跨區(qū)縣轉(zhuǎn)移時(shí)，通過居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)其普通門診定額報(bào)銷結(jié)余資金進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移，可采取年終清算劃撥資金。

4．定額報(bào)銷資金用于親屬或指定人的，其親屬或指定人應(yīng)在同一區(qū)縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）關(guān)于參保人員在定點(diǎn)藥店購藥是否可以使用普通門診定額報(bào)銷基金的問題

區(qū)縣需要開通在醫(yī)保定點(diǎn)藥店使用居民醫(yī)保普通門診定額報(bào)銷資金的，經(jīng)區(qū)縣人力社保局同意后，由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出書面申請(qǐng)，再由市社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)市人力社保信息中心通知有關(guān)軟件公司開通其使用功能。

五、關(guān)于特殊疾病的有關(guān)問題

（一）關(guān)于確定診斷特殊疾病醫(yī)院的問題

按照渝人社發(fā)〔2012〕102號(hào)文件規(guī)定的原則，由區(qū)縣人力社保局根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)特殊疾病的診斷能力、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等因素確定。確定結(jié)果，應(yīng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局備案。

（二）關(guān)于特殊疾病中多種慢病報(bào)銷限額的問題

對(duì)參保人員取得渝人社發(fā)〔2012〕102號(hào)文件規(guī)定的兩種或兩種以上特殊疾病中慢病資格的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。

六、關(guān)于孕產(chǎn)婦待遇有關(guān)問題的處理

（一）孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查費(fèi)用補(bǔ)助限額100元。以醫(yī)院上傳的其懷孕首次檢查時(shí)間為起始時(shí)間，8個(gè)月為一個(gè)周期，期間發(fā)生的檢查費(fèi)用超過限額的按限額補(bǔ)助，不足的按實(shí)際發(fā)生額補(bǔ)助，其費(fèi)用不受藥品目錄和診療目錄限制。

（二）住院順產(chǎn)分娩，定額補(bǔ)助400元；剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥的按照居民醫(yī)保普通住院政策報(bào)銷，低于400元的按400元補(bǔ)足。

（三）對(duì)孕產(chǎn)婦跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以下原則給予補(bǔ)助：對(duì)當(dāng)年度參保，次年度未參保的，次年分娩只能報(bào)銷參保年度的產(chǎn)前檢查費(fèi)最多100元，不享受住院分娩補(bǔ)助400元和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)當(dāng)年未參保次年參保，次年分娩可按本通知有關(guān)規(guī)定報(bào)銷參保年度的產(chǎn)前檢查費(fèi)最多100元，住院分娩按本通知第二條和本條（二）項(xiàng)規(guī)定享受有關(guān)待遇。

七、關(guān)于就醫(yī)管理有關(guān)問題的處理

（一）就醫(yī)登記備案

對(duì)市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)院和市外醫(yī)院住院的，對(duì)住院時(shí)間超過5個(gè)工作日的，應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)在參保地備案；對(duì)住院時(shí)間在5個(gè)工作日內(nèi)的，應(yīng)在出院前在參保地登記備案。

（二）參保人員住院期間，因住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和技術(shù)原因需到院外檢查的，經(jīng)批準(zhǔn)其費(fèi)用可按住院醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

八、關(guān)于新生兒醫(yī)療待遇享受時(shí)間

未獨(dú)立參保的新生兒，隨其參加居民醫(yī)保的母親按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，合計(jì)不超過其母親當(dāng)年享受的最高支付限額。享受待遇時(shí)間為從其出生之日至當(dāng)年12月31日。

九、關(guān)于渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件規(guī)定的兒童白血病和先天性心臟?。ㄒ韵潞喎Q兒童兩?。┑挠嘘P(guān)問題的處理

經(jīng)商市民政局同意，兒童兩病經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)院確診后，患者不再到當(dāng)?shù)厝肆ι绫２块T和民政部門申報(bào)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法結(jié)算：

（一）實(shí)行定額付費(fèi)結(jié)算，不受目錄限制。參保人和醫(yī)保基金分別按定額標(biāo)準(zhǔn)的30%和70%支付，其中符合救助規(guī)定的，按相關(guān)辦法執(zhí)行。對(duì)超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分由醫(yī)院承擔(dān)；對(duì)未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的，參保人按實(shí)際發(fā)生額的30%支付，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付。

（二）對(duì)同時(shí)發(fā)生兒童先天性心臟病2個(gè)病種以上且同時(shí)治療的，其定額標(biāo)準(zhǔn)為：最高標(biāo)準(zhǔn)的病種定額+∑（其余病種標(biāo)準(zhǔn)定額）×30%。

（三）對(duì)發(fā)生兒童白血病的醫(yī)療費(fèi)用，在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可累計(jì)計(jì)算報(bào)銷；對(duì)發(fā)生的超過定額標(biāo)準(zhǔn)以上的兒童白血病醫(yī)療費(fèi)用按普通住院政策報(bào)銷。

（四）從2014年1月1日起，對(duì)兒童白血病患者發(fā)生的門診費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民特殊疾病中的重大疾病管理。符合渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件規(guī)定的兒童白血病報(bào)銷辦法仍按渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他兒童白血病報(bào)銷辦法按普通住院政策報(bào)銷。





 

重慶市人力資源和社會(huì)保障局

2013年12月30日

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