魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號《山東省醫(yī)療保障局山東省民政廳山東省財政廳山東省衛(wèi)生健康委員會中國銀保監(jiān)會山東監(jiān)管局關(guān)于建立省直職工長期護理保險制度的通知》

山東省醫(yī)療保障局山東省民政廳山東省財政廳山東省衛(wèi)生健康委員會中國銀保監(jiān)會山東監(jiān)管局關(guān)于建立省直職工長期護理保險制度的通知








魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號
 

省直各部門、各直屬機構(gòu)，省屬駐濟各高等院校，中央、省屬駐濟企業(yè)：

為保障失能人員基本照護需求，提高失能人員健康水平和生活質(zhì)量，積極應(yīng)對人口老齡化，進一步健全醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化 醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立省直職工長期護理保險制度有關(guān)問題通知如下。

一、基本原則

堅持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點解決失能人員長期護理保障問題；堅持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅持機制創(chuàng)新，提升保障效能和管理服務(wù)水平；堅持系統(tǒng)協(xié)調(diào)，以長期護理保險為基礎(chǔ)，積極引導(dǎo)發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等各類社會力量的作用，滿足參保人員多元化、多層次的護理保障需求。

二、參保范圍

參加省直職工基本醫(yī)療保險的職工（含退休人員。以下統(tǒng)稱“參保人員”)全部納入省直職工長期護理保險覆蓋范圍。正常享受省直職工基本醫(yī)療保險待遇的參保人員，符合長期護理條件的，自核準(zhǔn)之日起享受長期護理保險待遇。

三、資金籌集

省直職工長期護理保險資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則籌集，實行按年繳費機制，由參保單位、參保人員個人合理分擔(dān)，探索通過財政補貼等其他籌資渠道對特殊困難退休人員繳費給予適當(dāng)資助，接受企業(yè)、社會組織和個人的捐助。起步階段參保單位繳費部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個人繳費部分從職工醫(yī)保個人賬戶資金中劃轉(zhuǎn)。

省直職工長期護理保險資金暫按每人每年115元標(biāo)準(zhǔn)籌集，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人分別承擔(dān)100元、15元。2021年度按11月30日參保人數(shù)一次性籌集，2022年度不再籌集，2023年起每年1月按上年12月31日參保人數(shù)一次性籌集。統(tǒng)一繳費日以后的新增參保人員當(dāng)年度不繳納長期護理保險費。省醫(yī)療保障局會同省財政廳，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、護理保障水平及護理服務(wù)成本等因素適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

四、資金管理

省直職工長期護理保險資金參照國家及省社會保險基金管理規(guī)定執(zhí)行，納入社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ?。建立健全資金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督，確保資金安全。加強長期護理保險資金支出管理，資金出現(xiàn)支付不足時，通過調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、給予財政補貼等方式解決。

五、定點機構(gòu)服務(wù)

（一）定點確定。具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)，可以自愿向省醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)省醫(yī)保中心組織評估，并簽訂服務(wù)協(xié)議后，成為長期護理保險定點機構(gòu)（以下簡稱定點機構(gòu)）。

（二）定點管理。建立定點機構(gòu)納入、退出機制，設(shè)定定點機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，建立協(xié)議管理和考核評價制度，明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價等管理服務(wù)規(guī)范，加強省直定點機構(gòu)和從業(yè)人員的管理，考核結(jié)果與費用結(jié)算相掛鉤。

（三）從業(yè)人員。定點機構(gòu)中從事醫(yī)療、護理服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、健康照護等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的護工人員。

六、待遇政策

（一）失能評估。參保人員享受長期護理保險待遇，需通過長期護理保險照護需求等級評估。評估及待遇認(rèn)定工作由省醫(yī)保中心或其委托的相關(guān)機構(gòu)和人員組織實施。長期護理保險資金可支付評估費用。

（二）保障方式及內(nèi)容。長期護理保險服務(wù)方式分為醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護、居家護理。

醫(yī)療專護（簡稱專護），指定點機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護區(qū)，為入住本機構(gòu)的參保人員提供醫(yī)療護理服務(wù)。醫(yī)療專護的服務(wù)內(nèi)容，參照執(zhí)行職工醫(yī)保的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

醫(yī)養(yǎng)院護（簡稱院護），指定點機構(gòu)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護區(qū)，為入住本機構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。

居家護理（簡稱家護），指定點機構(gòu)定期指派醫(yī)療或照護人員，為符合家護準(zhǔn)入條件的參保人員定期提供上門照護或社區(qū)日間集中照護等基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)。

（三）待遇水平。參保人員提出護理需求評估申請，評估符合要求且在評估有效期內(nèi)，可以享受長期護理保險待遇。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和相關(guān)的醫(yī)療護理費用由長期護理保險資金和個人按比例分擔(dān)，長期護理保險資金支付比例為90%，個人負(fù)擔(dān)10%，個人負(fù)擔(dān)部分可使用職工醫(yī)保個人賬戶余額支付。不符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用由參保人員承擔(dān)。

（四）待遇銜接。參保人員在享受專護期間，不再重復(fù)享受住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工醫(yī)療保險支付的待遇；在享受院護、家護待遇期間，參保人可同時享受門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇。

（五）不予支付的范圍。按照現(xiàn)行國家法律法規(guī)已享受相關(guān)護理待遇，以及應(yīng)由第三方支付的護理費用，長期護理保險資金不再支付。 

七、費用結(jié)算

定點機構(gòu)應(yīng)及時準(zhǔn)確將服務(wù)對象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)費用等明細(xì)數(shù)據(jù)，上傳至長期護理保險管理信息系統(tǒng)。長期護理保險費用按護理服務(wù)的形式、定點機構(gòu)的級別、資金收支等情況，實行差別化定額結(jié)算辦法，通過服務(wù)協(xié)議明確具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

八、管理服務(wù)

（一）經(jīng)辦服務(wù)。省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長期護理保險照護需求等級評估、資金支付管理和經(jīng)辦服務(wù)。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)“四個最”和統(tǒng)一事項名稱、統(tǒng)一申辦材料、統(tǒng)一經(jīng)辦方式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一辦理時限、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”的要求，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。

（二）委托經(jīng)辦。省醫(yī)保中心引入具有相應(yīng)專業(yè)服務(wù)能力的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量承辦長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，按照“結(jié)余返還、超支分擔(dān)”的原則，明確雙方權(quán)責(zé)義務(wù)，建立長期護理保險資金使用績效考核、費用清算、風(fēng)險防范機制。

商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費，可綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，從長期護理保險資金中按比例或按定額支付，原則上控制在長期護理保險資金年度籌資總額的2%左右。

（三）護理服務(wù)管理。定點機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實相關(guān)管理要求，規(guī)范收費管理，在本機構(gòu)顯要位置公示服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)護理服務(wù)對象的評估結(jié)果，制定服務(wù)方案，提供必要的、適宜適度的護理服務(wù)，不得轉(zhuǎn)包分包服務(wù)。

（四）其他服務(wù)。各參保單位負(fù)責(zé)做好本單位參保人員政策宣傳，配合做好本單位失能人員認(rèn)定、定點機構(gòu)確認(rèn)等工作。

九、監(jiān)督檢查

加強長期護理保險監(jiān)督檢查，綜合運用日?；?、重點核查和專項檢查等方式，對護理需求評估、服務(wù)行為、服務(wù)費用、保險資金支付等進行全程監(jiān)管，對參保人員、定點機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)行為，依法依規(guī)予以查處。

建立長期護理保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)護理保險照護需求評估、護理服務(wù)申請與提供、待遇支付、費用結(jié)算、護理服務(wù)機構(gòu)和人員管理等全流程網(wǎng)上運行和監(jiān)管，逐步實現(xiàn)與行業(yè)等相關(guān)管理部門信息共享和互聯(lián)互通。

十、部門職責(zé)

省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)長期護理保險的政策制定和組織實施。省民政廳對提供長期護理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。省財政廳按照規(guī)定做好長期護理保險相關(guān)資金保障和資金監(jiān)督管理等工作。省衛(wèi)生健康委對提供長期護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)管理。中國銀保監(jiān)會山東監(jiān)管局負(fù)責(zé)對商業(yè)保險機構(gòu)承辦長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)進行監(jiān)管。

十一、其他事項

（一）省直職工長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)、申辦流程、服務(wù)項目、定點機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等管理服務(wù)具體政策另行制定。

（二）基本醫(yī)療保險在省直和濟南市管理的軍隊退休人員，長期護理保險的籌資和待遇支付執(zhí)行本規(guī)定，籌集資金統(tǒng)一納入各自統(tǒng)籌區(qū)資金管理，經(jīng)辦服務(wù)方式同基本醫(yī)療保險一致。

（三）納入省直醫(yī)藥費統(tǒng)籌的離休干部（含普通離休及離休特字保健干部）、省直代管的軍隊離休干部、省直非離休特字保健干部醫(yī)療護理服務(wù)按照《關(guān)于完善省直離休干部醫(yī)療保障有關(guān)政策的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）文件規(guī)定執(zhí)行，省直非離休特字保健干部單位及個人繳費部分統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險基金中列支。

（四）勝利油田職工長期護理保險的籌資和待遇支付執(zhí)行本規(guī)定，勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心按照本通知規(guī)定負(fù)責(zé)本單位職工長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。

本通知自2021年12月20日起施行，有效期至2026年12月19日。





 

山東省醫(yī)療保障局

山東省民政廳

山東省財政廳

山東省衛(wèi)生健康委員會

中國銀保監(jiān)會山東監(jiān)管局

2021年11月2日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://www.per-better.com/policy/125317.html

本文關(guān)鍵詞： 魯醫(yī)保發(fā), 山東省醫(yī)療保障局, 山東省民政廳, 山東省財政廳, 山東省衛(wèi)生健康委員會, 中國銀保監(jiān)會, 山東監(jiān)管局, 建立, 省直, 職工, 長期, 護理, 保險, 制度, 通知