皖政辦秘〔2021〕112號《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》

安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知






皖政辦秘〔2021〕112號

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。





 

安徽省人民政府辦公廳

2021年12月23日




 

安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法



 

第一章  總    則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）要求，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用管理。

第三條  本辦法所稱的政策范圍內(nèi)費用是指職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄規(guī)定的醫(yī)療費用。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標準，是指職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法在統(tǒng)籌基金支付前由職工個人自付的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的比例。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

第四條  堅持盡力而為、量力而行、人人盡責、人人享有，遵循保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的基本原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實維護參保人員合法權(quán)益。


 

第二章  個人賬戶使用管理
 

第五條  全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%；退休職工個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

第六條  個人賬戶用于支付下列費用：

（一）職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）職工參加長期護理保險的個人繳費等；

（四）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

第七條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第八條  健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。


 

第三章  門診共濟保障待遇

第九條  按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟保障，提高職工普通門診保障待遇。

第十條  在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十一條  職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費用，超過統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第十二條  在職職工的政策范圍內(nèi)費用支付比例從50%起步，退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?。按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別設置差別化支付比例，支持分級診療制度實施。

第十三條  職工一個自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右確定。

第十四條  將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，支持參保人員持處方在定點零售藥店配藥和結(jié)算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。外配購藥支付比例，按參保人員門診就診定點醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

第十五條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入門診共濟保障范圍，支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

第十六條  繼續(xù)執(zhí)行基本醫(yī)保門診慢特病保障政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用的金額，納入職工個人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要做好職工醫(yī)保門診共濟保障機制與公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保障的有效銜接。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。


 

第四章  費用結(jié)算

第十七條  職工憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費用按照下列規(guī)定辦理：

（一）應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)藥機構(gòu)應當如實記賬。

（二）應由職工醫(yī)保個人賬戶支付的金額，定點醫(yī)藥機構(gòu)應當從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由職工個人支付。

第十八條  定點醫(yī)藥機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算從個人賬戶中劃扣的醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費用。

第十九條  退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

參保人員急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)療機構(gòu)管理等限制。


 

第五章  服務管理

第二十條  各統(tǒng)籌地區(qū)要堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫(yī)?；痤A算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設，按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金作為預算總額，合理確定門診共濟保障水平。

第二十一條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核。

嚴格落實《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）要求，進一步健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)問題，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等管理服務。

第二十二條  創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，將職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)納入定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理范疇，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診住院人次比、大型醫(yī)療設備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標監(jiān)測，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。

第二十三條  協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，完善門診慢特病就醫(yī)管理，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療、轉(zhuǎn)診等行為。

完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，引導職工在基層就醫(yī)首診；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十四條  加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺在全省落地應用，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟保障信息化、便捷化，便利門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第二十五條  省維護醫(yī)保基金安全領導小組加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決職工醫(yī)保門診共濟保障工作重大事項、重大問題。省有關部門密切配合，上下聯(lián)動，形成合力。各統(tǒng)籌地區(qū)建立協(xié)調(diào)機制，積極穩(wěn)妥推進。

第二十六條  省醫(yī)保局會同省有關部門研究制定實施細則并動態(tài)調(diào)整。各市政府結(jié)合實際，做好政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第二十七條  省醫(yī)保局等省有關單位和各統(tǒng)籌地區(qū)加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳基本醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等政策培訓，建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好氛圍。

 

第六章  附    則

第二十八條  本辦法自2022年1月1日起執(zhí)行。

第二十九條  本辦法由省醫(yī)保局負責解釋。

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