陜政辦發(fā)〔2022〕2號《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》

陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知





陜政辦發(fā)〔2022〕2號

各設區(qū)市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構(gòu)：

《陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。




 

陜西省人民政府辦公廳

2022年1月16日
 

陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學習貫徹習近平總書記來陜考察重要講話重要指示，堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)原則，既盡力而為、又量力而行，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）工作目標。2022年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全。

二、主要措施

（三）落實個人賬戶計入辦法。按照國家要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門根據(jù)基金運行實際確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（四）規(guī)范個人賬戶支付范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（五）建立普通門診統(tǒng)籌保障機制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。完善付費機制，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫(yī)療機構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

（六）完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ鳎y(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

（七）科學確定門診保障待遇水平。綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費用、就診次數(shù)等因素，科學合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設置差異化的支付比例，適當提高基層醫(yī)療機構(gòu)以及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機構(gòu)支付比例。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

（八）支持基層醫(yī)療服務體系建設。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，促進醫(yī)療資源合理利用。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康陜西”建設。

（九）優(yōu)化門診醫(yī)藥服務監(jiān)督管理。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

（十）健全完善個人賬戶使用管理辦法。建立健全對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息統(tǒng)計。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設，強化對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

三、組織實施

（十一）加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。省醫(yī)保局、省財政廳要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動，形成合力。

（十二）積極穩(wěn)妥推進。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，于2022年6月底前研究出臺具體實施辦法，報省醫(yī)保局備案；要妥善處理好改革前后的政策銜接，2022年12月底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，與落實職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法同步實施，確保積極穩(wěn)妥推進。

（十三）注重宣傳引導。要周密準備宣傳工作方案，廣泛開展宣傳，加強正面解讀，做好群眾預期引導。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，提高參保職工對政策的知曉度、認同感。積極主動回應社會關切，營造良好的輿論氛圍。

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