渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》

重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)






渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就建立健全我市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)重慶提出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅(jiān)持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，既盡力而為、又量力而行，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

（二）主要目標(biāo)。到2022年底，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策措施得到進(jìn)一步明確和細(xì)化。到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，將普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%;職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機(jī)制更加完善，門(mén)診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。

二、主要措施

（一）完善職工醫(yī)保門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┍Ｕ蠙C(jī)制。

統(tǒng)一并規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢特病保障政策。根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入保障范圍。根據(jù)診療需要，合理確定門(mén)診慢特病支付比例和支付范圍。對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

（二）建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。

1.明確保障范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰茖W(xué)確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例，在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，適度向退休人員傾斜。

2.增強(qiáng)保障功能。建立調(diào)整機(jī)制，根據(jù)參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動(dòng)態(tài)調(diào)整普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例。拓展保障范圍，支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

3.強(qiáng)化制度協(xié)同。做好普通門(mén)診費(fèi)用與門(mén)診慢特病、住院費(fèi)用支付政策的銜接。醫(yī)?；饘?duì)不同的門(mén)診共濟(jì)保障方式不重復(fù)支付。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，逐步提高保障水平。

（三）推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革。

1.改進(jìn)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照實(shí)施改革當(dāng)年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

2.規(guī)范使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，以及退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（四）強(qiáng)化職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障管理。

1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)肅查處過(guò)度診療、不合理用藥、門(mén)診套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

2.加強(qiáng)就醫(yī)服務(wù)管理。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)有關(guān)機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。積極推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理、完善門(mén)診慢特病管理等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

3.加強(qiáng)支付方式管理。加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診慢特病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。落實(shí)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。各區(qū)縣（自治縣）政府要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好工作落實(shí)。市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門(mén)要建立協(xié)調(diào)機(jī)制，分工負(fù)責(zé)、協(xié)同推進(jìn)，形成工作合力。

（二）分步穩(wěn)妥推進(jìn)。市醫(yī)保局要會(huì)同市財(cái)政局等部門(mén)，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策措施，研究出臺(tái)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則，分類(lèi)保障、分步實(shí)施，合理設(shè)置過(guò)渡期，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)宣傳解讀。各區(qū)縣（自治縣）政府、市政府有關(guān)部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。





 

重慶市人民政府辦公廳

2022年1月28日

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