京政辦發(fā)〔2022〕8號(hào)《北京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈健全北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法〉的通知》

《北京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈健全北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法〉的通知》







京政辦發(fā)〔2022〕8號(hào)

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機(jī)構(gòu)：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《健全北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。





 

北京市人民政府辦公廳

2022年3月6日





 

健全北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法

為進(jìn)一步完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為，又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過(guò)完善職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌、實(shí)施職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革等措施，進(jìn)一步健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革后待遇水平不降低。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改革個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)有效銜接。

二、主要措施

（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶(hù)繼續(xù)由統(tǒng)籌基金定額劃入，具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：不滿(mǎn)70周歲的按100元/月標(biāo)準(zhǔn)劃入、70周歲（含）以上的按110元/月標(biāo)準(zhǔn)劃入。以上標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局研究提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

（四）規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用管理。健全個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金專(zhuān)款專(zhuān)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；支持用于購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的本市商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（五）增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力。職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，以及門(mén)診慢特病保障、定點(diǎn)零售藥店用藥門(mén)診保障、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付等相關(guān)政策按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。不斷完善職工醫(yī)保門(mén)診和大病保障待遇政策，需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局研究提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

（六）完善管理服務(wù)措施。落實(shí)國(guó)家關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理要求，完善本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)。通過(guò)支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等有效措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。

（七）加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。配合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，逐步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)急診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。做好門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算工作。

（八）完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，構(gòu)建完善總額預(yù)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提升醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理質(zhì)量和水平。積極推進(jìn)在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫(yī)項(xiàng)目付費(fèi)改革為按人頭付費(fèi)；研究探索門(mén)診病人組合付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。按照國(guó)家要求，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

（九）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

三、組織實(shí)施

（十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。市醫(yī)保局、市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)各區(qū)的工作指導(dǎo)，結(jié)合本市實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定；各區(qū)要高度重視，抓好工作落實(shí)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保各項(xiàng)任務(wù)按期完成。

（十一）注重宣傳引導(dǎo)。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

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