豫政辦〔2022〕26號(hào)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)






豫政辦〔2022〕26號(hào)

各省轄市人民政府、濟(jì)源示范區(qū)管委會(huì)，省人民政府各部門：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）精神，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見(jiàn)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口），按規(guī)定給予分類救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，由省民政廳會(huì)同省醫(yī)保局等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件?？h級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。

三、強(qiáng)化三重制度綜合保障

（一）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民基本醫(yī)保）參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加我省居民基本醫(yī)保、個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象、返貧致貧人口，定額資助標(biāo)準(zhǔn)原則上每人每年不低于80元。農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn)，按鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。原則上困難群眾在其困難身份認(rèn)定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫(yī)保，并由困難身份認(rèn)定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期結(jié)束后被認(rèn)定為困難群眾的，當(dāng)年不享受資助參保待遇。

（二）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能，各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。自2022年1月1日起，將困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）制度并入醫(yī)療救助制度；自2022年5月1日起，同步實(shí)施居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。

四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能

（一）合理安排醫(yī)療救助資金。全省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金、各地脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)自行出臺(tái)的其他醫(yī)療保障扶貧措施安排資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強(qiáng)財(cái)政投入政策的銜接，各地在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后的5年過(guò)渡期內(nèi)，在保持財(cái)政支持政策總體穩(wěn)定的前提下，根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財(cái)力狀況，合理安排醫(yī)療救助財(cái)政投入規(guī)模，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整支持重點(diǎn)。

（二）明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入救助費(fèi)用保障范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

（三）合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復(fù)救助。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，參照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.住院救助。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%左右確定。對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，給予特困人員不低于90%的救助，給予低保對(duì)象、返貧致貧人口不低于70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者不低于65%的救助。

2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以上9類病種門診治療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，給予特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口不低于50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者不低于30%的救助。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和居民基本醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障情況，適當(dāng)增加門診救助病種，合理確定門診救助比例。

3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬(wàn)元，對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬(wàn)元。各統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高年度最高救助限額。

4.傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分，給予不低于60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬(wàn)元。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況，適當(dāng)降低傾斜救助門檻、提高年度最高救助限額，同時(shí)避免過(guò)度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

（一）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警工作機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，政策范圍內(nèi)年度自付費(fèi)用超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享、核查比對(duì)，縣級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置工作。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

（二）依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助

（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織依法依規(guī)設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

（二）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

七、規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)

（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，推動(dòng)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)融合，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一單制”結(jié)算，探索完善其他救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用直接就醫(yī)結(jié)算方式，提高結(jié)算服務(wù)便利性。統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

（二）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助服務(wù)窗口辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦、結(jié)果反饋等業(yè)務(wù)；救助申請(qǐng)經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保部門審核后，對(duì)符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)救助對(duì)象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。救助對(duì)象每次在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花費(fèi)的超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過(guò)其當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算工作，對(duì)按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行其困難身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策措施，結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。民政部門要加強(qiáng)特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定加強(qiáng)資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要持續(xù)加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作力度。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要加強(qiáng)返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

（三）嚴(yán)格基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

（四）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。






 

河南省人民政府辦公廳

2022年3月12日

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