湘政辦發(fā)〔2022〕12號《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》

湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見







湘政辦發(fā)〔2022〕12號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經省人民政府同意，結合我省實際，現(xiàn)就建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記對湖南重要講話重要指示批示精神，全面落實“三高四新”戰(zhàn)略定位和使命任務，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)職工醫(yī)?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式更加科學，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要措施

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進分級診療制度實施。參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，不設起付標準，按70%比例支付;在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準200元，按60%比例支付;在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌制度運行情況，由省級醫(yī)保行政部門商財政部門適時調整待遇保障標準。

（二）統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策。重點做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作。統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標準。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審核準程序。建立門診慢特病病種動態(tài)調整機制，原則上每兩年調整一次。隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?，可逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫(yī)療費用按85%比例支付。根據(jù)各個慢特病的門診診療規(guī)范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。慢特病門診待遇保障管理辦法由省級醫(yī)療保障行政部門另行制定。

（三）改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，確有困難的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，并分步調整，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。各市州可探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對個人賬戶使用的管理，做好收支信息統(tǒng)計。

（五）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍，按照互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構結算政策進行報銷，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

（六）做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。普通急診費用按普通門診統(tǒng)籌政策支付，在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，合并到住院費用結算或參照住院待遇政策由門診統(tǒng)籌基金支付。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。健全門診共濟保障機制后，各市州可結合醫(yī)?；疬\行情況適當提高住院起付標準。

（七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關規(guī)定，科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

（八）健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)務人員和參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫(yī)療服務項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。通過協(xié)調推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療和轉診等行為。

三、組織實施

（一）加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及全省廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各市州人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實。確保在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，穩(wěn)妥啟動實施改革。改進個人賬戶計入辦法統(tǒng)一從2023年1月1日起執(zhí)行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥監(jiān)等相關部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作;衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務;財政部門要做好職責范圍內醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用;人力資源社會保障部門要及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù);藥監(jiān)部門要加強藥品生產、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導。各統(tǒng)籌地區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。





 

湖南省人民政府辦公廳

2022年3月4日

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