鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法〉的通知》

《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法〉的通知》







鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請各地遵照執(zhí)行。





 

湖北省醫(yī)療保障局

2022年4月21日

湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法

第一條  為推進健康湖北建設(shè)，保障參保人員中藥飲片、中藥配方顆粒用藥需求，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，根據(jù)《社會保險法》、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）、《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點工作的公告》(2021年第22號)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的申報、調(diào)整和管理工作。

第三條  基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒通過制定《湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》(以下簡稱《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》)進行管理。省醫(yī)保局負責(zé)本省行政區(qū)域內(nèi)納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒調(diào)整管理工作。以《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的中藥飲片、中藥配方顆粒納入湖北省基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍，經(jīng)向國家醫(yī)療保障局備案后實施。

第四條 各市州醫(yī)療保障局負責(zé)本地申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒的受理、初審和上報。

第五條  《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規(guī)定醫(yī)保基金予以支付的中藥飲片全部納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》范圍。對于其他有國家或省級標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片以及已納入醫(yī)保支付范圍中藥飲片品種對應(yīng)的中藥配方顆粒，省醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力及用藥需求，經(jīng)專家評審后將符合條件的中藥飲片、中藥配方顆粒按規(guī)定納入目錄管理。但國家規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒除外。

第六條 申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應(yīng)具備以下條件：

（一）臨床必需、安全有效、價格合理；

（二）基本醫(yī)療保險和生育保險基金可承受；

（三）中藥飲片應(yīng)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或湖北省藥品標(biāo)準(zhǔn)的要求；

（四）中藥配方顆粒應(yīng)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或湖北省中藥配方顆粒標(biāo)準(zhǔn)，且對應(yīng)的中藥飲片已納入我省醫(yī)保支付范圍。所申報中藥配方顆粒的中藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)取得《藥品生產(chǎn)許可證》，并同時具有中藥飲片和顆粒劑生產(chǎn)范圍；

（五）在國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護成功，并取得中藥飲片、中藥配方顆粒國家統(tǒng)一代碼。

第七條 以下中藥飲片、中藥配方顆粒不納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》:

（一）主要起滋補作用;

（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材;

（三）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用;

（四）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片以及與之對應(yīng)的中藥配方顆粒；

（五）其他不符合國家和我省有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定的中藥飲片、中藥配方顆粒。

第八條  《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》內(nèi)的中藥飲片、中藥配方顆粒，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，按規(guī)定調(diào)出:

（一）國家規(guī)定予以調(diào)出;

（二）被有關(guān)部門納入負面管理;

（三）綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為不適宜納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付;

（四）不符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。

第九條 《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》實行動態(tài)調(diào)整。中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍采取定點醫(yī)療機構(gòu)申報、市州初審、省級評審的方式實施，原則上每年調(diào)整兩次。各市州醫(yī)保部門在定點醫(yī)療機構(gòu)申報的基礎(chǔ)上，經(jīng)初審后將審核結(jié)果于每年4月底前、9月底前報省醫(yī)保局，由省醫(yī)保局組織專家進行集中評審。對有急需用藥需求的，可臨時進行調(diào)整。

第十條  定點醫(yī)療機構(gòu)按照要求，向所在市州醫(yī)療保障局提交書面申請和相關(guān)材料。定點醫(yī)療機構(gòu)申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應(yīng)提供以下材料：

（一）中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的申請報告；

（二）中藥飲片、中藥配方顆粒的國家或湖北省級標(biāo)準(zhǔn)，檢驗報告書，產(chǎn)品標(biāo)簽等；

（三）中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)許可批準(zhǔn)證明性材料。中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)還需提供取得的生產(chǎn)備案號，外省生產(chǎn)企業(yè)在我省銷售的銷售備案號，以及其他符合納入條件的證明材料；

（四）擬申請納入的中藥飲片、中藥配方顆粒的成本審核報告；

（五）根據(jù)實際情況要求提供的其他相關(guān)材料。

申報中藥配方顆粒時，中藥配方顆粒對應(yīng)的中藥飲片尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與其對應(yīng)的中藥飲片同時申報。

第十一條  各市州醫(yī)療保障局收到申請材料后，應(yīng)當(dāng)組織專家對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的中藥飲片、中藥配方顆粒材料進行初審并對基金承受能力進行分析，結(jié)合實際情況提出擬納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒名單。

第十二條  省醫(yī)療保障局根據(jù)市州提交材料，組織臨床、藥物經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)保專家進行評審，評審工作按照公開、公正、公平的原則，在紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下實施。省醫(yī)療保障局綜合專家評審組及相關(guān)單位意見，做出是否納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的決定，經(jīng)向國家醫(yī)療保障局備案后正式發(fā)布《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》并進行動態(tài)調(diào)整。

第十三條  納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片按“甲類藥品”管理；對在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)銷售使用的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍，按“乙類藥品”管理，乙類先行自付比例為20%。

第十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)使用的中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)通過省級藥品集中采購平臺陽光采購、網(wǎng)上交易。

第十五條  國家和省明確規(guī)定的單獨使用時不予支付的中藥飲片、中藥配方顆粒，單獨使用或全部由此類中藥飲片、中藥配方顆粒組成的處方均不予支付。

第十六條  各市州醫(yī)療保障局要強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)落實醫(yī)保用藥管理政策，強化對中藥飲片、中藥配方顆粒使用及費用監(jiān)測。

第十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥品管理法》和衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門有關(guān)規(guī)定對中藥飲片、中藥配方顆粒進行使用管理。

第十八條 本辦法自公布之日起施行，由省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

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