鄂政辦發(fā)〔2022〕25號《湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》

湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見







鄂政辦發(fā)〔2022〕25號

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，經省人民政府同意，現(xiàn)就建立健全我省職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快我省醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持公平適度，在國家整體制度設計的框架內，全省門診共濟保障政策規(guī)范統(tǒng)一，動態(tài)調整。

（三）改革目標。2022年底前全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%，職工門診就醫(yī)負擔明顯減輕。職工醫(yī)?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全，醫(yī)?；鹗褂酶行?，醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要措施

（四）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。2022年底前建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保參保人員在定點門診醫(yī)藥機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，一個自然年度內累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

1.起付標準。原則上在職職工不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%，退休人員不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.8%，具體標準由各市（州）統(tǒng)一確定。如無上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以前年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為基數(shù)確定。

2.支付比例。對超過起付標準且在年度最高支付限額以內的政策范圍內本人普通門診醫(yī)療費用，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各地要完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，拉開各等級醫(yī)療機構支付比例差距，原則上不低于10%，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例，引導參?；颊叩交鶎俞t(yī)療機構就醫(yī)。具體支付比例由各市（州）根據(jù)實際情況確定。

納入普通門診統(tǒng)籌支付的異地普通門診就醫(yī)費用支付比例由各市（州）確定。

3.最高支付限額。在職職工年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3%，退休人員為統(tǒng)籌地區(qū)上年度（或前年）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的3.5%左右，具體標準由各市（州）統(tǒng)一確定。普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。裔t(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個自然年度內普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。

各市（州）要針對門診醫(yī)療服務特點，在科學測算的基礎上確定起付標準、支付比例、最高支付限額，合理設定參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，確保醫(yī)?；鸢踩\行。起付標準、支付比例、最高支付限額可根據(jù)當?shù)鼗疬\行情況適時調整，需調整時由市（州）醫(yī)療保障部門會同財政部門制定調整方案，報本級人民政府批準后實施。各地要做好與住院費用支付政策的銜接，引導參保人員合理選擇在門診或住院就醫(yī)。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，根據(jù)籌資標準的提高適時調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額，逐步提高保障水平。

生育門診醫(yī)療費用仍按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

（五）完善門診慢特病制度。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，結合本地實際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病管理服務。逐步探索由病種保障向費用保障過渡。

將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植（含組織、細胞移植）術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且其有效治療可在門診進行的病種納入門診慢特病管理范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢特病具體管理辦法另行制定，在新管理辦法未制定前門診慢特病費用仍按統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策執(zhí)行。

（六）增強定點零售藥店保障能力。各地要加強定點藥店管理，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。選擇資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。

參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

（七）改進個人賬戶計入辦法。2022年底前啟動個人賬戶改革，用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準按各市（州）2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。已實行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的市（州），個人賬戶劃入辦法與上述標準不符的，要制定過渡辦法，確保2023年底前調整到規(guī)定標準。同步調整單建統(tǒng)籌繳費費率為單位繳費費率，以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，原則上退休后不計入個人賬戶。因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，退休后可按照低于以統(tǒng)賬結合方式參保人員的標準計入個人賬戶，具體計入辦法由各市（州）制定。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（八）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。對于出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。各市（州）要健全完善個人賬戶使用管理辦法，掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況，做好收支信息統(tǒng)計，分析總結改革成效。

（九）做好政策銜接。做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導參?；颊咴陂T診治療。明確劃分普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病的保障范圍，門診慢特病保障范圍所使用的必需的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍；普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。適當調整住院起付線標準，做好普通門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌間的政策銜接。未達到門診慢特病規(guī)定標準的高血壓、糖尿病職工醫(yī)?；颊叩拈T診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行，持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作。參保患者門診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。

（十）加強監(jiān)督管理。完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。加強對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。充分利用新系統(tǒng)上線，做好做實定點零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為，對承擔門診慢特病等疾病而使用社會統(tǒng)籌基金的售藥行為，全方位納入智能監(jiān)控管理，并同步進入醫(yī)療行為誠信體系管理。加強信息系統(tǒng)建設，為規(guī)范個人賬戶使用范圍提供技術支撐。加快與全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺對接，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算，并同步納入智能監(jiān)控管理。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

（十一）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。建立完善門診共濟醫(yī)保支付方式。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。日間手術支付辦法另行制定。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者優(yōu)先使用國家和我?。ê沂⑴c的省際聯(lián)盟）集采中選藥品、協(xié)議期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，加強重點人群健康管理，為實現(xiàn)日常疾病在基層解決創(chuàng)造有利條件。

三、組織實施

（十二）加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各市（州）政府要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務，切實加強領導，建立溝通協(xié)調和督導落實機制，抓好工作落實。省醫(yī)療保障局、省財政廳要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動，形成合力。

（十三）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務；財政部門要做好職責范圍內醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門要依職責加強藥品生產、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。

（十四）積極穩(wěn)妥推進。各市（州）要根據(jù)本實施意見的要求，結合本地實際，周密部署改革，在2022年9月底前出臺實施細則，明確細化政策規(guī)定。2022年底前，省內所有統(tǒng)籌地區(qū)建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。2023年底前，省內所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標任務落地落實。各市（州）要細化工作計劃，建立工作臺賬，壓實工作責任，明確時間節(jié)點和任務分工，妥善處理好改革前后的政策銜接，做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障和住院保障待遇的銜接，醫(yī)療保障部門做好普通門診統(tǒng)籌的組織管理工作，經辦機構做好普通門診統(tǒng)籌資金管理和待遇審核、給付等具體工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。已經開展相關工作的要細化完善政策標準，新啟動改革的要積極穩(wěn)妥啟動實施，確保不跑偏不走樣。

（十五）注重宣傳引導。各地要廣泛開展宣傳，準確解讀政策，合理引導預期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。遇到重大情況，及時向省政府報告。





 

湖北省人民政府辦公廳

2022年5月31日

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