豫醫(yī)保辦〔2022〕24號(hào)《河南省醫(yī)療保障局河南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》

《河南省醫(yī)療保障局河南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》





豫醫(yī)保辦〔2022〕24號(hào)

省直各參保單位、有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號(hào)），結(jié)合省直實(shí)際，制定《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。




 

河南省醫(yī)療保障局

河南省財(cái)政廳

2022年6月10日

 

 

 

 

河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則




 

第一章  總  則
 

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決省直職工醫(yī)保參保人員門(mén)診待遇保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號(hào)）精神，結(jié)合省直實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  將門(mén)診費(fèi)用納入省直職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

第三條  堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌）和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。

第四條  省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)省直職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

第五條  本實(shí)施細(xì)則適用于省直職工醫(yī)保全體參保人員。


 

第二章  個(gè)人賬戶使用和管理

第六條  改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：

（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。按5.6%費(fèi)率參保靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。

（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為每月95元；按靈活就業(yè)人員退休的不建立個(gè)人賬戶。

第七條  規(guī)范個(gè)人賬戶的使用范圍。個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第八條  個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件或參保人員出國(guó)定居、死亡的,本人或繼承人可以申請(qǐng)辦理個(gè)人賬戶一次性支取。


 

第三章  門(mén)診統(tǒng)籌待遇

第九條  在門(mén)診慢特病醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十條  門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

第十一條  門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。

第十二條  在待遇享受期內(nèi)的參保人員，按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇。一個(gè)參保年度內(nèi)，在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

第十三條  門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天（一個(gè)自然日）內(nèi)在同一門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條  一個(gè)參保年度內(nèi)，門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額為在職職工1800元/人、退休人員2300元/人。2022年門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額減半。門(mén)診統(tǒng)籌支付限額單獨(dú)計(jì)算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計(jì)。

第十五條  一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）三級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%。

（二）二級(jí)及以下門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工60%，退休人員70%；其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工70%，退休人員80%。

第十六條  門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額在一個(gè)參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

第十七條  參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，次月起變更其個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、最高支付限額和報(bào)銷比例。


 

第四章  醫(yī)療服務(wù)管理與費(fèi)用結(jié)算

第十八條  參保人員同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥等待遇的，就診時(shí)應(yīng)分別開(kāi)具處方，分別結(jié)算。

第十九條  已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的參保人員,同步開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員可在備案地選擇已開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并進(jìn)行直接結(jié)算。門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等政策執(zhí)行省直規(guī)定。

第二十條  門(mén)診統(tǒng)籌建立初期實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。不斷健全與門(mén)診統(tǒng)籌相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

第二十一條  參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證等到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地就醫(yī)）就診，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)直接結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，個(gè)人可使用現(xiàn)金、個(gè)人賬戶等方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第二十二條  參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）除急（搶）救外，未通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用；

（四）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用。


 

第五章  監(jiān)督管理

第二十三條  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，將門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管納入服務(wù)協(xié)議。建立健全與門(mén)診統(tǒng)籌相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)基金稽核，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。

第二十四條  完善個(gè)人賬戶管理使用辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十五條  嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用的主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和相關(guān)費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為。

第二十六條  完善門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，充分考慮“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”等因素，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，積極參與藥品（醫(yī)用耗材）集中帶量采購(gòu)并使用集采品種，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)具大處方，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。建立門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析、考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供門(mén)診診療服務(wù)。

第二十七條  協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。


 

第六章  責(zé)任追究

第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員違反本實(shí)施細(xì)則相關(guān)規(guī)定構(gòu)成違法，造成醫(yī)療保障基金損失的，由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，并按照法律法規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)處理。

第二十九條  醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。違反本細(xì)則規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成違反治安管理行為或構(gòu)成犯罪的，按相關(guān)法律法規(guī)處理。


 

第七章  附  則

第三十條  本實(shí)施細(xì)則由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年7月1日起施行。

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