魯政辦發(fā)〔2022〕17號(hào)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的意見》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的意見






魯政辦發(fā)〔2022〕17號(hào)

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

為深入貫徹《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實(shí)施意見》，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略，健全社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)我省2025年居民長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋的工作目標(biāo)，按照國家建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有關(guān)要求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就我省開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作提出以下意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，積極推進(jìn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，著力構(gòu)建覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持政府推動(dòng)、多元籌資，建立完善籌資、支付、監(jiān)管及服務(wù)制度機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各方責(zé)任共擔(dān)、權(quán)利義務(wù)對(duì)等。堅(jiān)持城鄉(xiāng)一體、醫(yī)護(hù)兼顧、公平適度，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人口規(guī)模和居民醫(yī)?；鹬文芰?，盡力而為，量力而行，實(shí)現(xiàn)制度穩(wěn)健可持續(xù)。堅(jiān)持因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合理確定分批次試點(diǎn)范圍，由點(diǎn)到面逐步推開，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能銜接，滿足群眾多樣化、多層次保障需求。

二、基本政策

（一）參保范圍。試點(diǎn)市范圍內(nèi)參加我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

（二）資金籌集。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，合理確定籌資辦法和籌資標(biāo)準(zhǔn)，通過居民醫(yī)保基金、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等多渠道籌集資金，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、護(hù)理保障水平及護(hù)理服務(wù)成本等因素適時(shí)調(diào)整，建立動(dòng)態(tài)多元籌資機(jī)制。

（三）保障范圍。居民長期護(hù)理保險(xiǎn)為因年老、疾病、傷殘等原因長期處于失能狀態(tài)的參保人員，提供包括壓瘡護(hù)理、鼻飼管置換、翻身叩背排痰、清潔護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食等與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料費(fèi)用保障。試點(diǎn)階段重點(diǎn)保障重度失能人員長期護(hù)理需求。

（四）服務(wù)模式。試點(diǎn)市根據(jù)居民長期護(hù)理服務(wù)需求和資金承受能力，參照職工長期護(hù)理保險(xiǎn)，設(shè)置醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)模式，合理確定不同護(hù)理模式提供的服務(wù)項(xiàng)目。探索將符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)納入支付范圍。

（五）待遇支付。定點(diǎn)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供的符合規(guī)定的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付范圍。待遇支付水平原則上控制在70%，試點(diǎn)市可根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)模式，綜合考慮籌資水平、長期護(hù)理服務(wù)需求等因素，制定差別化待遇保障政策，并適當(dāng)向困難群眾傾斜。對(duì)異地長期居住且經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合條件的失能人員，可按照參保地統(tǒng)籌區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其在居住地享受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的情況報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。同時(shí)，要做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

三、管理服務(wù)

（一）基金管理。居民長期護(hù)理保險(xiǎn)基金執(zhí)行國家和省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，完善內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理制度，按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督，確?；鸢踩?。

（二）定點(diǎn)服務(wù)。居民長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及范圍原則上與職工長期護(hù)理保險(xiǎn)一致，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民需求和分布特點(diǎn)，支持將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等納入長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)管理，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托自身資源或通過與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展合作等方式，提供適宜的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，便利參保居民就近接受護(hù)理服務(wù)。省醫(yī)保局制定定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與管理評(píng)價(jià)規(guī)范等地方標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)市應(yīng)按照評(píng)價(jià)規(guī)范要求，結(jié)合本地實(shí)際，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和履約考核評(píng)價(jià)制度，明確服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)技能規(guī)范、待遇支付以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等內(nèi)容，加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的管理，實(shí)行考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量保證金兌付掛鉤，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。

（三）經(jīng)辦管理。按照國家長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，簡化參保居民申請(qǐng)?jiān)u估流程，及時(shí)將符合條件的人員納入相應(yīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)保障。試點(diǎn)市可充分發(fā)揮社會(huì)資源服務(wù)優(yōu)勢，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)考核激勵(lì)，提高服務(wù)管理效能。對(duì)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的試點(diǎn)市，應(yīng)合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)（含成本和盈利），原則上控制在當(dāng)年籌資總額的3%左右，具體比例可綜合考慮參保規(guī)模、服務(wù)人數(shù)、運(yùn)行成本、工作績效等因素，在服務(wù)協(xié)議中約定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)符合銀保監(jiān)部門有關(guān)要求。加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)應(yīng)用，推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

四、開展試點(diǎn)工作的基本條件

（一）建立工作機(jī)制。試點(diǎn)市應(yīng)將開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作納入市政府重點(diǎn)民生工作研究部署，制定試點(diǎn)推進(jìn)方案，明確部門職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，建立推動(dòng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制。

（二）強(qiáng)化基金支持。2022年度開展試點(diǎn)的市，上年度居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支撐月數(shù)應(yīng)不低于全省平均水平；2023年度及以后開展試點(diǎn)的市居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支撐月數(shù)應(yīng)不低于6個(gè)月，且上年度不存在收不抵支情況，確保居民長期護(hù)理保險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施后，運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。

（三）擴(kuò)寬籌資渠道。試點(diǎn)市應(yīng)在科學(xué)測算資金需求的基礎(chǔ)上，合理確定本統(tǒng)籌區(qū)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資結(jié)構(gòu)，擴(kuò)寬籌資渠道，建立完善多元化籌資機(jī)制。

（四）完善管理措施。試點(diǎn)市應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議評(píng)估準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂及考核激勵(lì)辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，健全長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理制度，完善內(nèi)控機(jī)制及基金運(yùn)行監(jiān)管措施。

五、試點(diǎn)工作申報(bào)程序

（一）開展試點(diǎn)的市，應(yīng)按照本意見要求，建立工作機(jī)制，制定試點(diǎn)方案，明確啟動(dòng)時(shí)間、實(shí)施步驟，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資結(jié)構(gòu)、保障范圍、待遇水平，制定承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的確定辦法及管理考核評(píng)價(jià)體系。原則上首批試點(diǎn)市數(shù)量不低于全省統(tǒng)籌區(qū)的50%，各試點(diǎn)市可據(jù)此原則統(tǒng)籌安排以市或縣（市、區(qū)）為試點(diǎn)單位開展工作，試點(diǎn)工作應(yīng)縣（市）、區(qū)兼顧，以縣（市）為主，并制定實(shí)現(xiàn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋的工作規(guī)劃。

（二）此前已先期探索的市，要按本意見進(jìn)一步調(diào)整完善試點(diǎn)政策方案，并報(bào)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳備案。

（三）2022年度擬申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的市，經(jīng)市政府同意后，由市醫(yī)療保障、財(cái)政部門聯(lián)合向省醫(yī)保局、省財(cái)政廳申報(bào)。試點(diǎn)市名單經(jīng)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳會(huì)商備案后下發(fā)。2023年度及以后申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的市，原則上每年3月底前，按以上程序申備。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各試點(diǎn)市要高度重視居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)制定方案，完善配套措施，精心組織實(shí)施。要及時(shí)研究新情況、新問題，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法，加強(qiáng)績效評(píng)價(jià)，防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，形成有價(jià)值、可推廣的試點(diǎn)成果，確保工作取得實(shí)效。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。省醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)全省居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門，指導(dǎo)各市開展試點(diǎn)，市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定具體試點(diǎn)方案，組織實(shí)施；民政部門負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老服務(wù)與居民長期護(hù)理保險(xiǎn)銜接，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好相關(guān)資金保障等工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)提供長期護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)做好殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)與居民長期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接；銀保監(jiān)部門按規(guī)定做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管工作，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。各有關(guān)部門要通力配合，密切協(xié)作，協(xié)同推進(jìn)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作穩(wěn)步發(fā)展。

（三）健全保障體系。積極引導(dǎo)發(fā)揮社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善捐助等的補(bǔ)充作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，有效銜接長期護(hù)理保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次護(hù)理保障需求。結(jié)合實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，鼓勵(lì)以農(nóng)村幸福院等為依托，發(fā)展互助式養(yǎng)老服務(wù)。探索建立志愿服務(wù)“時(shí)間銀行”。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)政策宣傳解讀，提高政策知曉度，營造推進(jìn)試點(diǎn)工作的良好氛圍。要及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，把好事辦好，確保改革試點(diǎn)工作順利實(shí)施，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。




 

山東省人民政府辦公廳

2022年11月10日

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