鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕83號(hào)《湖北省醫(yī)療保障局湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨(dú)支付”藥品保障機(jī)制的通知》

湖北省醫(yī)療保障局湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策及建立“單獨(dú)支付”藥品保障機(jī)制的通知








鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕83號(hào)

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì),各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

按照《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）要求，結(jié)合我省《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號(hào)）實(shí)施情況，經(jīng)研究，決定進(jìn)一步完善我省國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）“雙通道”政策、建立“單獨(dú)支付”藥品保障機(jī)制?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、將協(xié)議期內(nèi)談判藥品全部納入“雙通道”目錄

（一）省醫(yī)保局制定全省統(tǒng)一的“雙通道”藥品目錄，將《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中協(xié)議期內(nèi)談判藥品全部納入，按乙類管理。

（二）通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足參?；颊叩挠盟幮枨?。對(duì)協(xié)議期滿后調(diào)出談判藥品目錄的藥品，同步調(diào)出“雙通道”藥品目錄，“雙通道”藥品目錄根據(jù)國(guó)家藥品目錄的調(diào)整每年公布一次。

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)無(wú)法配備的藥品，可通過(guò)處方流轉(zhuǎn)到“雙通道”定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行配藥、結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策，按現(xiàn)有醫(yī)保門診、住院待遇政策執(zhí)行。

二、建立“單獨(dú)支付”藥品保障機(jī)制

（一）制定全省統(tǒng)一的“單獨(dú)支付”藥品目錄。

省醫(yī)保局制定全省統(tǒng)一的“單獨(dú)支付”藥品目錄，將“雙通道”藥品中用于罕見(jiàn)病、惡性腫瘤、精神疾病、傳染性疾病等疾病治療的藥品，以及使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高、適合門診治療的其他藥品納入“單獨(dú)支付”管理，執(zhí)行單獨(dú)支付政策。

由省醫(yī)保局組織專家通過(guò)集中評(píng)審的方式，根據(jù)國(guó)家協(xié)議期內(nèi)談判藥品調(diào)整情況，遴選出藥品名單，制定全省統(tǒng)一的“單獨(dú)支付”藥品目錄，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。

（二）明確“單獨(dú)支付”藥品支付政策。

參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按各地現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策執(zhí)行。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用或定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定購(gòu)買“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的費(fèi)用，不設(shè)起付線，按統(tǒng)籌地區(qū)乙類藥品管理，由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工和城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌基金支付比例支付，其中職工醫(yī)保不低于65%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于50%，藥品不單獨(dú)設(shè)定年度支付限額，一并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算。

（三）納入“單獨(dú)支付”的藥品實(shí)行“三定管理”。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)納入“單獨(dú)支付”的藥品實(shí)行“三定管理”，即：定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定定點(diǎn)藥店，建立用藥資格備案和定期復(fù)查評(píng)估等管理機(jī)制，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)處方流轉(zhuǎn)相關(guān)規(guī)定，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為管理全過(guò)程監(jiān)管。

三、做好有關(guān)政策的有效銜接

（一）各地醫(yī)保部門要做好待遇政策銜接，對(duì)未列入全省統(tǒng)一“單獨(dú)支付”藥品目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，各地要通過(guò)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制、完善門診慢特病等辦法做好待遇銜接，保障談判藥品落地。其中對(duì)各地原參照“雙通道”政策給予單獨(dú)支付的談判轉(zhuǎn)乙類藥品等，各地可結(jié)合實(shí)際設(shè)置過(guò)渡時(shí)間，過(guò)渡期內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行原政策，過(guò)渡時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2023年12月31日。參?；颊咴陂T診使用“單獨(dú)支付”藥品目錄內(nèi)的藥品時(shí)，享受“單獨(dú)支付”藥品待遇，不重復(fù)享受門診其他待遇。

（二）做好“雙通道”藥品政策與現(xiàn)有異地就醫(yī)政策的銜接，推進(jìn)省內(nèi)各市（州）“雙通道”定點(diǎn)藥店互認(rèn)，逐步開(kāi)展省內(nèi)“單獨(dú)支付”藥品的異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

（三）做好與DRG/DIP支付方式改革銜接。要及時(shí)根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重或分值，要科學(xué)設(shè)定醫(yī)?？傤~，提升精細(xì)化管理能力和水平，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理使用的“單獨(dú)支付”藥品費(fèi)用可增加權(quán)重或分值。

四、相關(guān)工作要求

（一）各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理配備“雙通道”藥品，尤其是“單獨(dú)支付”藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。細(xì)化完善定點(diǎn)藥店遴選準(zhǔn)入、患者認(rèn)定、處方流轉(zhuǎn)、直接結(jié)算和基金監(jiān)管等措施，切實(shí)提升談判藥品的供應(yīng)保障水平。

（二）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要落實(shí)國(guó)家完善公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)要求，計(jì)算門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅及住院次均藥品費(fèi)用增幅時(shí)剔除國(guó)家醫(yī)保目錄中談判類藥物收入。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥行為的指導(dǎo)和管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)合理使用談判藥品的主體責(zé)任，建立完善談判藥品遴選、采購(gòu)、使用、流轉(zhuǎn)機(jī)制，要根據(jù)臨床用藥需求，做到“應(yīng)配盡配”。要通過(guò)遴選納入機(jī)構(gòu)用藥供應(yīng)目錄、臨時(shí)采購(gòu)或處方流轉(zhuǎn)等方式做好談判藥品的供應(yīng)保障，原則上不得讓住院患者外購(gòu)藥品使用。住院患者臨床急需但短時(shí)間內(nèi)無(wú)法采購(gòu)的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)具處方外購(gòu)藥品并記入病歷。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物和限制使用級(jí)抗腫瘤藥物處方流轉(zhuǎn)流程的管理，不得越級(jí)使用、無(wú)會(huì)診流程開(kāi)具流轉(zhuǎn)特殊使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者院外購(gòu)藥并從中謀取不正當(dāng)利益。

（四）“雙通道”定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通銜接，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)格審核外配處方，保持合理的談判藥品備藥率，保障“雙通道”藥品的供應(yīng)。

五、其他事項(xiàng)

本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。原其他與本政策不一致的按本政策執(zhí)行。本通知執(zhí)行期間，國(guó)家有新規(guī)定的從其規(guī)定。

湖北省醫(yī)療保障局

湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年12月19日

附件：湖北省“雙通道”及“單獨(dú)支付”藥品目錄（2022年版）

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