湘政辦發(fā)〔2022〕67號(hào)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》

湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

湘政辦發(fā)〔2022〕67號(hào)

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

湖南省人民政府辦公廳

2022年12月21日

（此件主動(dòng)公開）

湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章　總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)以及《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（湘發(fā)〔2021〕3號(hào)）精神，為規(guī)范、完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）堅(jiān)持互助共濟(jì)，居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（四）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確保制度可持續(xù)發(fā)展。

第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)的居民參加居民醫(yī)保適用本辦法。

第二章　組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第四條 醫(yī)療保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保行政部門）是居民醫(yī)保工作的主管部門，行使居民醫(yī)保管理職能。省級(jí)醫(yī)保行政部門按照國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)制定居民醫(yī)保具體籌資及待遇等政策，并根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。

各市（州）醫(yī)保行政部門可按照省級(jí)有關(guān)規(guī)定制訂政策實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門按照市級(jí)統(tǒng)籌的規(guī)定，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作進(jìn)行綜合管理、監(jiān)督指導(dǎo)、協(xié)調(diào)服務(wù)。

第五條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)落實(shí)參保權(quán)益記錄、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、異地就醫(yī)結(jié)算等工作。建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С?、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第六條 稅務(wù)部門參與制定居民醫(yī)保繳費(fèi)政策；負(fù)責(zé)受理繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征收、會(huì)統(tǒng)核算，以及與人民銀行國(guó)庫(kù)的資金對(duì)賬工作；聯(lián)絡(luò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織開展居民醫(yī)保征收工作；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)、學(xué)校等代征人員開展業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，并會(huì)同有關(guān)部門監(jiān)督代收資金情況；會(huì)同有關(guān)部門編制居民醫(yī)保收入預(yù)算；商同級(jí)財(cái)政、人民銀行確定國(guó)庫(kù)經(jīng)收部門業(yè)務(wù)辦理相關(guān)事宜。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，參與制定繳費(fèi)政策；負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)政專戶管理；負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門、經(jīng)辦銀行機(jī)構(gòu)等做好資金對(duì)賬工作。

人民銀行負(fù)責(zé)指導(dǎo)國(guó)庫(kù)經(jīng)收部門開設(shè)待報(bào)解賬戶，監(jiān)督待報(bào)解專戶資金運(yùn)行情況；配合有關(guān)部門做好居民醫(yī)保費(fèi)的收納、劃轉(zhuǎn)工作，以及資金對(duì)賬工作。

教育部門負(fù)責(zé)對(duì)大中專院校（包括民辦院校）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況進(jìn)行調(diào)度摸底，向醫(yī)保、稅務(wù)部門提供應(yīng)參保大中專院校清冊(cè)；負(fù)責(zé)督促大中專院校按政策提供準(zhǔn)確的可以享受參保資助政策貧困學(xué)生名單；負(fù)責(zé)督促中小學(xué)校、幼兒園配合做好參保繳費(fèi)動(dòng)員工作，并將人員名單提供給醫(yī)保、稅務(wù)部門進(jìn)行參保信息比對(duì)。

審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況實(shí)施審計(jì)監(jiān)督。

公安、民政、司法、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等單位負(fù)責(zé)將居民個(gè)人的出生、死亡、失蹤以及戶口登記、變更、遷移、注銷等信息，以及特困人員、低保對(duì)象、殘疾人等各類困難人員的信息，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)接口服務(wù)等安全可行的方式實(shí)現(xiàn)共享。

第七條 縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保參保組織和基金籌集工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳、社會(huì)公示等工作。

行政村、社區(qū)負(fù)責(zé)承辦縣市區(qū)下放的居民醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)。

縣（市、區(qū)）人民政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立涵蓋醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、民政、教育等部門的醫(yī)保征繳工作協(xié)調(diào)機(jī)制，共同做好居民醫(yī)保費(fèi)征收服務(wù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繳費(fèi)宣傳、督促督導(dǎo)和征收風(fēng)險(xiǎn)防范等工作。

第三章　參保與繳費(fèi)

第八條 除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國(guó)家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童，社區(qū)矯正對(duì)象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民，在我省就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生、外國(guó)國(guó)籍留學(xué)生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國(guó)人，以及國(guó)家規(guī)定的其他人員。

第九條 按照屬地管理原則，居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童，相關(guān)部門認(rèn)定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務(wù)部門申報(bào)繳納居民醫(yī)保費(fèi)。大中專院校學(xué)生（含新生）以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參保，由學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學(xué)的大中專院校學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校所在地參保，不得在原戶籍地重復(fù)參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒(méi)有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。居民不得重復(fù)參加居民醫(yī)保，也不得同時(shí)參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。

第十條 居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)居民個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。

第十一條 完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任。每年7月底前由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門按照國(guó)家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。大中專院校學(xué)生參保繳費(fèi)及待遇享受統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行。除規(guī)定的特殊情形外，居民未在規(guī)定的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，不能享受居民醫(yī)保待遇。

第十三條 落實(shí)困難人員參保分類資助政策。資助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門確定并適時(shí)調(diào)整。對(duì)特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參照?qǐng)?zhí)行），對(duì)納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)對(duì)象）以及低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50%的資助。困難人員具有多重身份屬性的，按照就高不就低的原則執(zhí)行相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)困難人員實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分。困難人員已在異地參加居民醫(yī)保的，可以在戶籍地享受參保資助政策，并可按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助。在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束以后，相關(guān)部門動(dòng)態(tài)新增認(rèn)定的困難人員，不再追補(bǔ)參保資助費(fèi)用，從下一個(gè)集中參保繳費(fèi)期開始享受參保資助政策。

第十四條 居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行中央制定的國(guó)家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，所需經(jīng)費(fèi)由中央與地方按比例分擔(dān)。地方分擔(dān)部分，省財(cái)政按照規(guī)定承擔(dān)支出責(zé)任。市、縣財(cái)政分擔(dān)的補(bǔ)助資金，應(yīng)當(dāng)納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，并及時(shí)、足額撥付到位。

第十五條 居民繳費(fèi)后，在相應(yīng)待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫(yī)保或重復(fù)參保繳費(fèi)等特殊情形，可終止參保關(guān)系，申請(qǐng)辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后，對(duì)暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

第十六條 年度內(nèi)因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的，且中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，設(shè)置待遇享受等待期30天。

第四章　征收服務(wù)

第十七條 居民醫(yī)保費(fèi)征收工作按照政府主導(dǎo)、稅務(wù)征收、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主抓、部門協(xié)作的原則，實(shí)行政府統(tǒng)一組織、多方協(xié)作配合、集中征收或委托代收，提高征收效率，降低征收成本，暢通繳費(fèi)渠道，優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。

第十八條 原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費(fèi)期。根據(jù)工作需要，省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同稅務(wù)部門可以適當(dāng)延長(zhǎng)集中參保繳費(fèi)期。

第十九條 稅務(wù)部門應(yīng)為居民提供方便快捷的繳費(fèi)渠道。居民可以通過(guò)網(wǎng)上、實(shí)體、自助等多元化方式繳費(fèi)。稅務(wù)部門鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民選擇網(wǎng)上繳費(fèi)方式。

第二十條 村（社區(qū)）代辦人員應(yīng)協(xié)助居民參保繳費(fèi)工作，引導(dǎo)居民自主申報(bào)繳費(fèi)。確有必要集中代收居民繳費(fèi)的，應(yīng)限期限額繳入國(guó)庫(kù)。

村（社區(qū)）在每年度的居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期內(nèi)應(yīng)定期公示繳費(fèi)情況，繳費(fèi)工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行繳費(fèi)公示。

第二十一條 在集中參保繳費(fèi)期前，醫(yī)保部門應(yīng)做好各類困難人群身份標(biāo)識(shí)并反饋稅務(wù)部門，由稅務(wù)部門根據(jù)困難人群標(biāo)識(shí)及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，征收個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)款。

第五章　基金管理

第二十二條 居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

（一）居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十三條 居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。

第二十四條 居民醫(yī)保按照全省統(tǒng)一政策、基金市級(jí)統(tǒng)籌、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。各市州要進(jìn)一步完善市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，全面實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)收、市級(jí)統(tǒng)支、市級(jí)預(yù)決算管理。根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水平、費(fèi)用控制指標(biāo)等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，穩(wěn)步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。探索建立居民醫(yī)保省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。

第二十六條 居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在合理水平。各市州要建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率。

第六章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條 居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

第二十八條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保基金可支付下列費(fèi)用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用；

（三）購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；

（五）無(wú)第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）符合國(guó)家和我省規(guī)定的其他情形。

第二十九條 下列醫(yī)療費(fèi)不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；

（六）在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十條 依法應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，并如實(shí)告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查屬實(shí)后，可按規(guī)定先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)自行或委托業(yè)務(wù)承辦第三方機(jī)構(gòu)向第三人追償。

第三十一條 居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò)3000元。

第三十二條 省級(jí)醫(yī)保行政部門要統(tǒng)籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接，根據(jù)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況不斷完善起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費(fèi)用的10%—20%。

第三十三條 參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例82%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%。

第三十四條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡或未轉(zhuǎn)為住院治療的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。

第三十五條 居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院最高實(shí)際支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元。

第三十六條 參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)居民基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十七條 進(jìn)一步完善居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策。全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，完善慢特病門診保障政策，落實(shí)高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫(yī)療保障資金規(guī)模控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鹂傤~的20%左右，根據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。

第三十八條 進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保人員重特大疾病保障水平。采取委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

第三十九條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。

第四十條 參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。

第四十一條 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測(cè)算情況合理確定。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%。

第四十二條 對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第四十三條 大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消最高支付限額。

第四十四條 居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

第四十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。

第四十六條 由職工醫(yī)保變更為居民醫(yī)保的，其年度住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額執(zhí)行居民醫(yī)保最高支付限額以及大病保險(xiǎn)最高支付限額規(guī)定，但應(yīng)扣減其在職工醫(yī)保期內(nèi)已經(jīng)報(bào)銷的額度；其門診醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保門診保障政策規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 居民醫(yī)保基金對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法，由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫(yī)保部門委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害醫(yī)療的查勘費(fèi)用列支途徑。

第七章　醫(yī)療服務(wù)管理

第四十八條 完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項(xiàng)簽字確認(rèn)同意自費(fèi)。原則上，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)5%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比平均不超過(guò)10%。

第五十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由居民醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫因客觀原因無(wú)法異地結(jié)算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

第五十一條 普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。

第五十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格履行居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第五十三條 支持承辦居民大病保險(xiǎn)或受托查勘意外傷害責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過(guò)醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，并將查勘情況納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估。

第五十四條 建立全省統(tǒng)一的異地直接結(jié)算制度，加快將大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助納入異地“一站式”結(jié)算。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，做好跨省異地直接結(jié)算工作。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

第五十五條 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，簽約服務(wù)包中的基本醫(yī)療服務(wù)由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第八章　經(jīng)辦能力建設(shè)

第五十六條 各市（州）、縣（市、區(qū)）人民政府要加強(qiáng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與居民醫(yī)保管理服務(wù)工作需要相適應(yīng)的工作人員，安排必要工作經(jīng)費(fèi)并納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，確保居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作順利開展。

第五十七條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。

第五十八條 加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)的投入，持續(xù)優(yōu)化稅務(wù)征管信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸、協(xié)同共建的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在居民參保繳費(fèi)、異地結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、退費(fèi)等事項(xiàng)便利化，政策宣傳、咨詢智能化。

第五十九條 省、市（州）醫(yī)保行政部門牽頭，稅務(wù)部門配合，共同開展城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)治理工作。利用公安、民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、稅務(wù)等部門的共享數(shù)據(jù)，定期或?qū)崟r(shí)開展數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分類妥善處置。

縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)與縣級(jí)政府其他職能部門的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用，及時(shí)核實(shí)并依規(guī)分類處置數(shù)據(jù)比對(duì)疑點(diǎn)線索，有序清理重復(fù)、錯(cuò)誤等參保數(shù)據(jù)，并按要求反饋核實(shí)結(jié)果。能通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)掌握的信息以及法律法規(guī)未規(guī)定由城鄉(xiāng)居民提供的資料，不得要求城鄉(xiāng)居民提供。

第九章　監(jiān)督管理

第六十條 各級(jí)醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保制度實(shí)施、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

第六十一條 稅務(wù)部門會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)代收居民醫(yī)保費(fèi)的監(jiān)督管理，督促落實(shí)限期限額繳庫(kù)等工作要求。教育部門聯(lián)合稅務(wù)、醫(yī)保部門對(duì)不配合組織動(dòng)員學(xué)生參保，以及代收現(xiàn)金后未及時(shí)繳庫(kù)的學(xué)校進(jìn)行督促整改。

第六十二條 加強(qiáng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作任務(wù)考核。省級(jí)稅務(wù)、醫(yī)保部門應(yīng)科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)及細(xì)則，定期考核和通報(bào)征收進(jìn)度，及時(shí)對(duì)征收進(jìn)度異常地區(qū)進(jìn)行督促指導(dǎo)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)收入預(yù)算執(zhí)行落實(shí)到位。

第六十三條 加強(qiáng)居民醫(yī)保政策宣傳?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村民（居民）委員會(huì)要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容。

第六十四條 加強(qiáng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，騙取、套取居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第十章　附則

第六十五條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在市州、縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第六十六條 居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由省級(jí)醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門研究制定。

第六十七條 進(jìn)一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)有條件的居民積極購(gòu)買惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六十八條 本辦法自2023年1月1日起施行。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

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