鄂醫(yī)保辦〔2023〕37號(hào)《湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于省本級(jí)完善積極生育醫(yī)療保障支持措施的通知》

湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于省本級(jí)完善積極生育醫(yī)療保障支持措施的通知






鄂醫(yī)保辦〔2023〕37號(hào)

各有關(guān)在鄂中央企業(yè)和單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步提升省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療待遇水平，按照《省醫(yī)保局 省財(cái)政廳關(guān)于完善積極生育醫(yī)療保障支持措施的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕45號(hào)）要求，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)將省本級(jí)職工醫(yī)保生育保險(xiǎn)待遇政策完善如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。用人單位為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，可按有關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，已連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月的，享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。用人單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳次月起停止支付參保人員的生育保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳后核發(fā)欠費(fèi)期間發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，按規(guī)定補(bǔ)繳后，從補(bǔ)繳之日起按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間參保人員發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)。已參加生育保險(xiǎn)的職工變更工作單位時(shí)，新單位在3個(gè)月內(nèi)為其接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并補(bǔ)繳變更工作單位期間費(fèi)用的，其繳費(fèi)年限連續(xù)累計(jì)計(jì)算，參保人員在變更工作單位期間享受生育保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月以上接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，其繳費(fèi)年限重新累計(jì)計(jì)算，變更工作單位期間不享受生育保險(xiǎn)待遇。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。符合生育政策且屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的產(chǎn)前檢查費(fèi)、住院分娩醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)（包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用），具體待遇政策如下：

1.產(chǎn)前檢查費(fèi)。省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱“省本級(jí)參保職工”）產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行分段結(jié)算，在限額標(biāo)準(zhǔn)1000元（含）以內(nèi)的由生育保險(xiǎn)按規(guī)定支付，后續(xù)發(fā)生的超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的產(chǎn)前檢查費(fèi)，納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍。

2.住院分娩醫(yī)療費(fèi)。省本級(jí)參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不區(qū)分分娩胎次數(shù)，不區(qū)分順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)，均使用“生育住院”類別結(jié)算。住院分娩醫(yī)療待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%；三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付78%。

3.計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。省本級(jí)參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因計(jì)劃生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含合并癥），按省本級(jí)職工醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。省本級(jí)參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分段結(jié)算，在限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由生育保險(xiǎn)按規(guī)定支付；后續(xù)門診發(fā)生的在生育保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)，納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍。具體限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

①人工終止妊娠：4個(gè)月以下600元，4個(gè)月及以上至7個(gè)月以下1500元，7個(gè)月及以上2000元。

②放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器材料費(fèi)）：200元

③更換宮內(nèi)節(jié)育器：300元

④輸卵管結(jié)扎術(shù)：1500元

⑤輸精管結(jié)扎術(shù)：600元

未參加生育保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照上述待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并從醫(yī)?；鹬辛兄?，不計(jì)入生育保險(xiǎn)待遇支出。

省本級(jí)參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、單獨(dú)支付藥品及住院（含住院分娩、計(jì)劃生育住院）醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，年度限額為24萬(wàn)元（含）；累計(jì)超過(guò)24萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為40萬(wàn)元。

（二）生育津貼待遇。生育津貼以參加生育保險(xiǎn)女職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位沒(méi)有上年度職工月平均繳費(fèi)工資基數(shù)的，按實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)用人單位職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算。省醫(yī)保服務(wù)中心按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計(jì)劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的全額計(jì)發(fā)，低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的用人單位可以補(bǔ)足。

未參加生育保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員不享受生育津貼待遇。財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼與工資不能重復(fù)享受。

二、相關(guān)人員待遇

（一）參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶。參加生育保險(xiǎn)男職工符合繳費(fèi)和待遇享受條件的，其未就業(yè)配偶（含未參保、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保等情形）發(fā)生的產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支付的，可享受省本級(jí)職工醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。享受其他保險(xiǎn)或參加了外地醫(yī)保的，生育時(shí)只能享受一種保障待遇。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

產(chǎn)前檢查費(fèi)和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額結(jié)算，限額標(biāo)準(zhǔn)參照省本級(jí)職工醫(yī)保生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由生育保險(xiǎn)按規(guī)定支付，限額以上的由個(gè)人承擔(dān)；住院分娩醫(yī)療費(fèi)參照省本級(jí)職工醫(yī)保住院分娩醫(yī)療費(fèi)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，計(jì)入生育保險(xiǎn)待遇支出。

參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶因住院分娩引起合并癥或并發(fā)癥，該次住院醫(yī)療費(fèi)用參照省本級(jí)職工醫(yī)保住院分娩醫(yī)療待遇執(zhí)行。

（二）失業(yè)保險(xiǎn)基金代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）費(fèi)人員。個(gè)人在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中為其支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)的參保人員，視作參加生育保險(xiǎn)的單位在職職工，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

（三）職工醫(yī)保退休人員。享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的人員享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

三、不予支付范圍

（一）違反國(guó)家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費(fèi)用；

（三）輸精管和輸卵管復(fù)通手術(shù)費(fèi)；

（四）應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍支付的費(fèi)用等；

（五）在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情況。

四、其他保障措施

（一）做好生育全程服務(wù)保障。省本級(jí)參保職工因先兆流產(chǎn)發(fā)生的住院或者門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按照就醫(yī)醫(yī)療類別，享受相應(yīng)住院或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇。

（二）取消享受生育待遇前置條件。除參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶外，省本級(jí)參保職工根據(jù)參保繳費(fèi)情況，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇，無(wú)需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證等證明材料。參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶在享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇前，應(yīng)申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)生育就醫(yī)登記備案。

（三）規(guī)范生育就醫(yī)結(jié)算。參保人應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶憑男職工醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)療保障信息平臺(tái)直接結(jié)算。按照生育保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人在異地就醫(yī)的，按照國(guó)家和省異地就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。

（四）完善醫(yī)保支付機(jī)制。建立完善與生育醫(yī)療相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。對(duì)符合條件的計(jì)劃生育手術(shù)住院和住院分娩醫(yī)療費(fèi)，探索推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。

（五）推行生育津貼免申即享。生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（含手工（零星）報(bào)銷）的次月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育就診信息，主動(dòng)核定生育津貼，將資金撥付至用人單位銀行賬戶，用人單位應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放到位。

本通知自2024年1月1日起施行。既往生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇政策和本規(guī)定不符的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。鼓勵(lì)各單位結(jié)合實(shí)際，調(diào)整完善本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇政策。執(zhí)行過(guò)程中如遇到問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋。





 

湖北省醫(yī)療保障局辦公室

2023年12月28日

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