京人社工發(fā)〔2024〕5號《北京市人力資源和社會保障局北京市財政局北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》

北京市人力資源和社會保障局北京市財政局北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知







京人社工發(fā)〔2024〕5號

各區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、社會保險保障中心、財政審計局，各有關(guān)工傷協(xié)議機構(gòu)，各相關(guān)單位和人員：

為貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，做好本市工傷保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用、住院康復(fù)費用和輔助器具配置費用直接結(jié)算（以下簡稱異地就醫(yī)直接結(jié)算）試點工作，加強工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算管理，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、確定試點任務(wù)

依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，遵循“統(tǒng)一管理、結(jié)算便捷、循序漸進、聯(lián)動共促、安全穩(wěn)健”的基本原則，于2024年4月1日啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點，實行相關(guān)工傷人員持社會保障卡（含電子社保卡）直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。

二、規(guī)范本市工傷職工異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)定

（一）異地就醫(yī)直接結(jié)算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)申請核準或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可申請辦理異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用和輔助器具配置費用直接結(jié)算。

1.在本市以外居住（工作）半年及以上，并符合本市異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

2.本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機構(gòu)）限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。

（二）異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。工傷職工可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333 APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務(wù)入口，或相關(guān)區(qū)按職責(zé)承擔(dān)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的工作機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）窗口，申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工備案有效期為六個月。備案有效期結(jié)束后仍有異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內(nèi)喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的本市工傷職工，在就醫(yī)地確定的可提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的工傷保險協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入本市工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，涉及第三方責(zé)任的費用除外。其中，異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復(fù)費用，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準、康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付；輔助器具配置費用低于本市最高支付限額的，按實際配置費用支付；高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的、到本市以外就醫(yī)所需的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，按照本市工傷保險基金支出項目標準有關(guān)規(guī)定審核報銷。

異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工在備案有效期內(nèi)確需回本市并就醫(yī)的，可在本市享受工傷保險費用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行本市政策。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在備案地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

三、明確異地來京就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算有關(guān)事項

（一）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)的確定。根據(jù)國家關(guān)于協(xié)議機構(gòu)布局要求和本市協(xié)議管理實際，本著合理、有序、便民、安全的原則，擇優(yōu)確定符合條件的協(xié)議機構(gòu)開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，為異地來京就醫(yī)工傷職工提供直接結(jié)算服務(wù)，并結(jié)合本市實際及工傷職工需要，逐步增加開展直接結(jié)算服務(wù)的協(xié)議機構(gòu)數(shù)量。

（二）落實就醫(yī)地統(tǒng)一管理工作要求。各級經(jīng)辦機構(gòu)要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行國家和本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供和本市工傷職工相同的服務(wù)和管理。市工傷中心應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入本市協(xié)議管理范圍，并強化基金支出管理，加強對協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)管，異地來京就醫(yī)工傷職工在本市工傷協(xié)議機構(gòu)的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費用納入本市工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。

（三）規(guī)范協(xié)議機構(gòu)服務(wù)行為。協(xié)議機構(gòu)要嚴格履行協(xié)議內(nèi)容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，及時、如實、完整、準確傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，嚴格按照國家和本市工傷保險等有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)和管理，確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作安全平穩(wěn)運行。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)因傷施治，傷病分離管理，合理診療，對發(fā)生的治療非工傷等不合理、違規(guī)費用，工傷保險基金不予支付。

四、強化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦工作

（一）落實經(jīng)辦職責(zé)。本市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作由市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。市工傷中心統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)開展相關(guān)工作，制定經(jīng)辦細則，同時做好協(xié)議管理、持卡就醫(yī)和結(jié)算、費用監(jiān)控、監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、政策宣傳培訓(xùn)等工作。市人力資源社會保障局大數(shù)據(jù)中心及時落實信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)要求，積極推進社保卡應(yīng)用。市社保中心會同市工傷中心按國家及本市要求做好異地就醫(yī)資金管理工作。區(qū)級相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本轄區(qū)工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案、審核結(jié)算等經(jīng)辦事務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真落實國家和本市關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

（二）加強風(fēng)險防控。市工傷中心結(jié)合實際建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，加強與異地相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)與配合，對協(xié)議機構(gòu)的協(xié)議履行情況組織開展監(jiān)督檢查，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算基金管理和使用情況分析，對費用高、頻次高、備案期間備案地和參保地雙向支出等費用開展重點監(jiān)管，切實加強費用稽核，不斷強化風(fēng)險防控，有效防范各類違規(guī)、騙保行為發(fā)生，確?；鸢踩?。

五、相關(guān)工作要求

（一）提高思想認識，強化組織落實。工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動要求的重要任務(wù)，是提升本市工傷保險服務(wù)水平的重要舉措。各級人力資源社會保障部門要高度重視，充分認識工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)，扎實組織實施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進。市財政部門根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責(zé)落實好資金管理相關(guān)工作。各級衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（二）加強隊伍建設(shè)，做好宣傳指導(dǎo)。工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作時間緊、任務(wù)重，本市還是外埠工傷職工異地就醫(yī)的主要集中地，各級人力資源社會保障部門要根據(jù)管理和服務(wù)的需要，切實加強工傷保險機構(gòu)和干部隊伍建設(shè)，保障必要的專職工作人員和辦公條件。各級經(jīng)辦機構(gòu)要多渠道做好政策宣傳和解讀，落實對工傷職工的就醫(yī)指引、費用報銷、經(jīng)辦指南、查詢投訴等便民服務(wù)措施，加強對協(xié)議機構(gòu)的工作指導(dǎo)，切實提升管理和服務(wù)質(zhì)效。

（三）及時總結(jié)分析，不斷完善工作。市人力資源社會保障局按要求牽頭做好試點情況總結(jié)和報送工作。各有關(guān)部門要結(jié)合職責(zé)，密切跟蹤試點進展，做好試點情況分析，認真總結(jié)試點經(jīng)驗和成效，及時研究解決工作中的問題，不斷完善工作措施，確保試點工作穩(wěn)妥推進，高質(zhì)量落實試點任務(wù)。

本通知自2024年4月1日起施行，未盡事宜按照《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）執(zhí)行。








 

北京市人力資源和社會保障局

北京市財政局

北京市衛(wèi)生健康委員會

2024年3月15日

附件下載：北京市工傷保險跨省異地 就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦細則（試行）

本文鏈接：http://www.per-better.com/policy/247735.html

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