豫人社辦〔2017〕46號(hào)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案〉的通知》

《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案〉的通知》




豫人社辦〔2017〕46號(hào)

各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會(huì)保障局，廳屬有關(guān)單位：

現(xiàn)將《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案》印發(fā)給你們。請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。



 

河南省人力資源和社會(huì)保障廳

2017年4月5日


 

河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作方案

根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)），為扎實(shí)推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，結(jié)合我省實(shí)際，制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

按照國(guó)家統(tǒng)一部署，先從跨省異地居住人員（包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員以及常駐異地工作人員，下同）開(kāi)始，逐步開(kāi)展全省參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善省、市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，循序漸進(jìn)。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，把握工作重點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，堅(jiān)持先住院后門診、先異地居住后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，在試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作。

（二）因地制宜，同步推進(jìn)。結(jié)合我省實(shí)際，在健全完善省、市級(jí)結(jié)算平臺(tái)和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

（三）統(tǒng)一管理，有序就醫(yī)。規(guī)范異地就醫(yī)管理和服務(wù)，全省統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一報(bào)銷目錄，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，在方便參保人員異地住院和報(bào)銷的同時(shí)，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

三、工作任務(wù)和時(shí)間安排

（一）報(bào)送備案信息。各統(tǒng)籌地區(qū)按國(guó)家統(tǒng)一的《異地就醫(yī)登記備案表》格式要求采集和完善異地居住人員備案信息并報(bào)送省社會(huì)保障局。（2017年4月15日前完成）

（二）測(cè)算異地就醫(yī)費(fèi)用。各省轄市和省直管縣（市）根據(jù)前三年異地居住備案人員和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員的人次數(shù)和費(fèi)用情況，分省內(nèi)和省外分別測(cè)算2017年省轄市、省直管縣（市）外異地就醫(yī)基金支出情況。（2017年4月15日前完成）

（三）規(guī)范經(jīng)辦管理。按照人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)文件精神和我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)政策規(guī)定，制定出臺(tái)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程。（2017年4月30日前完成）

（四）改造信息系統(tǒng)。按照國(guó)家和我省異地就醫(yī)相關(guān)政策和經(jīng)辦規(guī)程要求對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)省級(jí)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)與國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)、所有省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。（2017年5月15日前完成）

（五）健全異地就醫(yī)資金結(jié)算平臺(tái)。按照省、市兩級(jí)架構(gòu)健全省、市級(jí)異地就醫(yī)資金結(jié)算平臺(tái)。其中，省社會(huì)保障局負(fù)責(zé)結(jié)算駐鄭州的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用；省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算所轄市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。（2017年5月31日前完成）。

（六）按時(shí)完成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算各項(xiàng)任務(wù)。

1.開(kāi)展跨省異地就醫(yī)結(jié)算試點(diǎn)政策、經(jīng)辦規(guī)程和業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)。（2017年2月28日前已完成）

2.按部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求撥付首批跨省異地就醫(yī)預(yù)付金。（2017年3月31日前已完成）

3.完成至少10筆跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。（2017年2月28日前已完成）

4.循序漸進(jìn)，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。在逐步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的同時(shí)，省社會(huì)保障局在試點(diǎn)地區(qū)省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（1）2017年6月30日前，開(kāi)通半數(shù)以上統(tǒng)籌地區(qū)并實(shí)現(xiàn)異地居住人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

（2）2017年年底前，開(kāi)通全部統(tǒng)籌地區(qū)，全面實(shí)現(xiàn)異地居住人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（3）2017年年底前，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（七）繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

1.開(kāi)展全省異地就醫(yī)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（2017年4月30日前完成）

2.按照經(jīng)辦規(guī)程要求，根據(jù)異地就醫(yī)費(fèi)用支出測(cè)算情況歸集省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金。（2017年5月31日前完成）

3.全省所有統(tǒng)籌地區(qū)和異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。（2017年7月1日前完成）

（八）做好社會(huì)保障卡跨省應(yīng)用工作。

1.建立異地卡服務(wù)體系。按照《關(guān)于開(kāi)展社會(huì)保障卡跨省應(yīng)用工作的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕105號(hào)）要求，縣級(jí)（含）以上人社部門至少設(shè)立1個(gè)社會(huì)保障卡跨省異地卡服務(wù)窗口，并通過(guò)各級(jí)門戶網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公布跨省異地卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)信息。（各省轄市、省直管縣〔市〕信息化綜合管理機(jī)構(gòu)；2017年4月30日前完成）

2.建立快速發(fā)卡機(jī)制。加快社保卡發(fā)行進(jìn)度，優(yōu)先對(duì)已備案人員發(fā)卡。購(gòu)置必要的補(bǔ)卡設(shè)備，使用社會(huì)保障卡預(yù)制卡優(yōu)先為有跨地區(qū)用卡需求的人員提供快速補(bǔ)換卡和發(fā)卡服務(wù)。（各省轄市、省直管縣〔市〕信息化綜合管理機(jī)構(gòu)；2017年4月30日前完成）

3.建立出省檢查機(jī)制。按照《關(guān)于配合跨省就醫(yī)直接結(jié)算開(kāi)展社會(huì)保障卡出省檢查工作的通知》（人社信息函〔2016〕63號(hào)）要求，各級(jí)人社部門建立社?？缡‘惖鼐歪t(yī)出省檢查機(jī)制，在社保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立社?？ǚ?wù)窗口，應(yīng)用社?？缡?yīng)用檢查程序，為備案人員提供社保卡服務(wù)。對(duì)沒(méi)有社?？ɑ蛏绫？o(wú)法跨省使用的情況，準(zhǔn)確定位，快速解決。（各省轄市、省直管縣〔市〕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，信息化綜合管理機(jī)構(gòu)配合；2017年4月30日前完成）。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)，將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。

（二）明確職責(zé)分工。省人力資源和社會(huì)保障廳成立了由省社會(huì)保障局牽頭，廳醫(yī)保處、電子政務(wù)中心配合的異地就醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)工作的總體規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定和組織實(shí)施。各地人力資源社會(huì)保障部門要參照成立相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)組織，并細(xì)化工作臺(tái)賬，明確工作任務(wù)，明確責(zé)任單位，明確經(jīng)辦人員，明確完成時(shí)限，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。

（三）建立督導(dǎo)機(jī)制。省廳建立督促考核機(jī)制，將按照各項(xiàng)工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，適時(shí)組織驗(yàn)收檢查，并對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)展情況進(jìn)行定期通報(bào)。

（四）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。建立聯(lián)系人制度，4月30日前，各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息化綜合管理機(jī)構(gòu)要填報(bào)《異地就醫(yī)直接結(jié)算責(zé)任書落實(shí)工作聯(lián)系表》（附件），通過(guò)電子郵件方式報(bào)省社會(huì)保障局和省廳電子政務(wù)中心。

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