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河北省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)
冀政辦發(fā)〔2015〕3號(hào)
各設(shè)區(qū)市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門(mén)：
為深入貫徹黨的十八屆三中、四中全會(huì)精神，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)），經(jīng)省政府同意，提出如下實(shí)施意見(jiàn)：
一、總體目標(biāo)
到2020年，全省基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)模式多元、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，滿(mǎn)足多樣化健康保障和服務(wù)需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善，服務(wù)能力明顯提升，服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例顯著提高，成為政府、企業(yè)、居民健康風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段。建成符合我省實(shí)際、結(jié)構(gòu)合理、高效運(yùn)行的多層次醫(yī)療保障體系。
二、拓寬健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域
（一）豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)上，積極研發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加快健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)不同的市場(chǎng)設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，形成覆蓋全生命周期的健康保險(xiǎn)保障機(jī)制。發(fā)展失能收入損失保險(xiǎn)，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，盡快開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。開(kāi)發(fā)藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)。開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。
（二）加快發(fā)展醫(yī)療領(lǐng)域責(zé)任保險(xiǎn)。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)?？偨Y(jié)推廣我省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)2015年底，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全省二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)建立平等和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)河北“平安醫(yī)院”建設(shè)。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平，解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。
（三）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與創(chuàng)新型健康產(chǎn)業(yè)合作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。
三、推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系
（一）嚴(yán)格規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，在全省推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。在市級(jí)統(tǒng)籌、全省推開(kāi)基礎(chǔ)上，逐步提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌。遵循收支平衡、保本微利原則，合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)健康持續(xù)發(fā)展。建立大病保險(xiǎn)因政策調(diào)整造成的虧損補(bǔ)償和經(jīng)營(yíng)盈余分配機(jī)制。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，科學(xué)制定招標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)、公正選擇符合要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，進(jìn)一步明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相銜接，提供“一站式”出院即報(bào)即時(shí)服務(wù)。建立健全大病保險(xiǎn)獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用管控等管理辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控，保障資金安全、增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。鼓勵(lì)各地城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方式運(yùn)行管理。
（二）繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。改革政府公共服務(wù)提供方式，加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分離、政事分開(kāi)要求，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、專(zhuān)業(yè)人員配備齊全的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本、提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，配套建立激勵(lì)約束相結(jié)合的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。充分論證、科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，建立與人力成本、物價(jià)漲跌等相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（三）完善深化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致，逐步構(gòu)筑醫(yī)保信息對(duì)接查詢(xún)平臺(tái)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮第三方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)患矛盾等問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)節(jié)機(jī)制，改革理賠資金支付方式，有效降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和綜合評(píng)價(jià)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基金使用的科學(xué)性和合理性。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改革，建立健康管理體檢中心。
四、加強(qiáng)制度機(jī)制建設(shè)
（一）加強(qiáng)制度建設(shè)。健全健康保險(xiǎn)的單獨(dú)核算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理制度。進(jìn)一步完善已有的行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度。建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄制度，開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信用等級(jí)測(cè)評(píng)，加強(qiáng)誠(chéng)信體系建設(shè)。研究建立取消失信商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦或者經(jīng)辦政府委托經(jīng)營(yíng)管理健康保險(xiǎn)的制度。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽署協(xié)議的方式，切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（二）提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)，開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域性健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，滿(mǎn)足商業(yè)健康保險(xiǎn)日益增長(zhǎng)的數(shù)據(jù)處理需求。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善組織架構(gòu)，優(yōu)化人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，著力提高醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員配備比例，提升從業(yè)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理和服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，2015年底前，在中標(biāo)區(qū)域內(nèi)至少以縣（市、區(qū)）為單位設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備足夠人力服務(wù)于每個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要精心做好參保（合）群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、支付等工作，提供患者出院即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保（合）群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，盡快實(shí)現(xiàn)京津冀一體化服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種方式，提供咨詢(xún)、查詢(xún)、受理和投訴等全方位服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。健全完善多部門(mén)監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷完善專(zhuān)業(yè)監(jiān)管體系，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷(xiāo)售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監(jiān)督。加大對(duì)泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消承辦資格，在全省范圍內(nèi)通報(bào)。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。
五、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門(mén)，要在各級(jí)政府和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，加強(qiáng)溝通配合，研究推進(jìn)措施，及時(shí)協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重要問(wèn)題，落實(shí)相關(guān)任務(wù)要求。
（二）完善財(cái)政稅收等政策。借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我省實(shí)際，完善健康保險(xiǎn)發(fā)展有關(guān)財(cái)政稅收政策。盡快出臺(tái)財(cái)政補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，服務(wù)地方醫(yī)療健康保障體系建設(shè)。企業(yè)為員工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在企業(yè)所得稅前按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以扣除。認(rèn)真落實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅政策。鼓勵(lì)設(shè)立或引進(jìn)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司總部，支持設(shè)立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)。各地要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對(duì)具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地保障工作，制定優(yōu)惠政策吸引保險(xiǎn)資金投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目。
（三）加大宣傳力度。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，積極開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭活動(dòng)，增加人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。大力宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)民生造福社會(huì)先進(jìn)典型，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方位參與的監(jiān)管制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。
河北省人民政府辦公廳
2015年1月22日
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