湘政辦發(fā)〔2017〕71號《湖南省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》

湖南省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見





湘政辦發(fā)〔2017〕71號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為更好地保障參保人員權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出以下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹黨的十九大精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我省實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、"結余留用、合理超支分擔"的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（三）總體目標。進一步加強醫(yī)療保險基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式。2017年起，在全省推行不少于100個病種實施按病種付費，總結和推廣病種分值付費，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，開展按人頭付費、按床日付費等多種付費方式改革。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，逐步建立起與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)療保險支付制度。

二、改革的主要內(nèi)容

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。在醫(yī)保基金總額預算的基礎上，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

（二）重點推行按病種付費。選擇臨床診療路徑規(guī)范、診斷明確、技術成熟、并發(fā)癥少、療效確切的常見病、多發(fā)病種，實行按病種收付費，醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。人力資源社會保障部門將按病種收費的病種全部納入醫(yī)保按病種付費范圍，將病種的收費標準作為按病種付費的定額標準，不設起付線，按照公立醫(yī)院級別等因素制定醫(yī)保支付標準，在保證療效的基礎上根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、合理的臨床路徑等相關因素變化適時調(diào)整，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。2017年底前，首批制定不少于100個病種按病種收費標準和醫(yī)保支付標準，并在全省二級以上公立醫(yī)院全面實施，鼓勵有條件的民營醫(yī)療機構參照執(zhí)行。各地可根據(jù)本地實際，參照省級確定的病種收費標準和醫(yī)保支付標準，適當增加本地區(qū)按病種付費范圍。各地可積極探索將一些在門診可以開展且比住院更方便、經(jīng)濟的手術病種納入按病種付費范圍，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金按病種付費范圍。

積極推廣總額控制下的病種分值結算。總結長沙市、岳陽市等地按病種分值法付費工作經(jīng)驗，進一步完善病種分值管理辦法，在有條件的地區(qū)推廣將病種分值法與總額預算管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制，促進協(xié)議醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。鼓勵和支持有條件的地區(qū)，在開展按病種付費、病種分值法付費的基礎上，認真開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式試點，積極探索按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，逐步建立按疾病診斷相關分組付費體系并用于實際付費，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用，努力提升醫(yī)保精細化管理水平。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。要根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策合理確定每個參保居民普通門診人頭費標準。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊承擔服務包內(nèi)確定的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治和健康管理增值服務，發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康管理和醫(yī)療保險付費控制中的作用，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮"守門人"作用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。建立醫(yī)保付費實施情況績效考評辦法，將總額控制率、重復住院率、個人負擔比例、次均費用、外購藥品情況、患者滿意度等納入績效考評指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發(fā)生，促進醫(yī)療服務質(zhì)量不斷提高。

三、配套改革措施

（一）加強醫(yī)?；痤A算管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。結合醫(yī)保基金預算管理實行醫(yī)療保險付費總額控制，提高總額控制指標的科學性、合理性。根據(jù)近幾年當?shù)蒯t(yī)?；饘嶋H支付情況，結合參保人數(shù)、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年度基金收支預算，既要應收盡收，又要合理規(guī)劃支出，將基金預算管理與費用結算相結合，加強預算的約束力度。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，按照"結余留用、合理超支分擔"的原則，合理確定結余資金與超支費用的處理和分擔辦法，充分調(diào)動協(xié)議醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。

（二）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商機制。加快建立各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構之間公開、平等的談判協(xié)商機制，按照公開、公平、公正原則，制定協(xié)商談判規(guī)則。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時測算當年度總額控制指標和付費標準，綜合考慮廣大參保人員利益、醫(yī)保基金支付能力、個人醫(yī)療負擔情況和醫(yī)療機構效益等因素，通過談判協(xié)商合理確定費用標準、分擔比例、服務內(nèi)容和考核指標。有條件的地區(qū)可按級別、類型將醫(yī)療機構分為若干組，通過醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會作用等進行組間和組內(nèi)討論，促進醫(yī)療機構間公平競爭。

（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合"臨床必需、安全有效、價格合理"原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導參保人員到基層就近就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診。

（四）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各市州、縣市區(qū)要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領導小組領導下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

（二）落實工作責任。人力資源社會保障部門要牽頭做好基本醫(yī)療保險支付方式改革的組織實施工作，積極會同相關部門研究制定具體實施方案和配套措施，明確工作責任，認真抓好落實。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構配合推進醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。其他相關部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革，形成工作合力。2018年3月前，各市州要制定醫(yī)保支付方式改革實施方案。

（三）做好交流評估。各級人力資源社會保障部門要會同醫(yī)改辦組織開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。積極交流醫(yī)保支付方式改革成果，及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，各地要及時研究，妥善處理并報省相關部門。

（四）加強輿論引導。醫(yī)保支付方式改革涉及參保人員和醫(yī)療機構的利益調(diào)整，社會關注度高。各地要加大宣傳力度，做好政策解讀，正確引導輿論，爭取社會各界的支持，為改革營造良好的輿論氛圍。



 

湖南省人民政府辦公廳

2017年12月11日

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