蘇政辦發(fā)〔2019〕79號《江蘇省人民政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》【全文附圖解】

江蘇省人民政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見






蘇政辦發(fā)〔2019〕79號

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：

加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及國務院和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，結合我省實際，現(xiàn)就實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌提出如下意見。

一、主要目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質量發(fā)展走在全國前列的要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從2020年1月1日起實施基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。其中，居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌確有困難的地區(qū)，要采取有效措施，積極穩(wěn)妥推進，確保在2021年12月31日前全面實現(xiàn)“六統(tǒng)一”；個別實現(xiàn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌困難較大的地區(qū)，由設區(qū)市人民政府向省人民政府請示批準后，可延長至2022年12月31日。

二、基本原則

——明晰職責權限。按照有關法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化。

——強化預算管理?；踞t(yī)療保險基金和生育保險基金由市級統(tǒng)一預算，統(tǒng)一組織實施，市、縣（市、區(qū)）兩級政府分別按規(guī)定落實居民醫(yī)保財政補助、基金監(jiān)管等責任，確?；鹌椒€(wěn)運行。

——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮設區(qū)市內原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。

三、重點任務

（一）統(tǒng)一基本政策。設區(qū)市范圍內執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。設區(qū)市范圍內人員流動時其職工醫(yī)保和生育保險參保繳費信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法和轉市外就醫(yī)登記手續(xù)。

（二）統(tǒng)一待遇標準。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標準統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施范圍等3個目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的生育保險待遇項目。設區(qū)市范圍內執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標準；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險待遇標準。對設區(qū)市內原各統(tǒng)籌地區(qū)待遇標準差距過大的項目，可實行2年的過渡期（截止2021年12月31日），確保平穩(wěn)過渡。有關設區(qū)市醫(yī)療保障部門要會同相關部門認真梳理待遇項目，在2019年12月31日前制定出臺科學合理的具體過渡辦法，并報省醫(yī)療保障局和省財政廳備案。

（三）統(tǒng)一基金管理?；踞t(yī)療保險和生育保險基金實行設區(qū)市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）的職工醫(yī)保和生育保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至相關市級財政專戶。各設區(qū)市根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統(tǒng)一編制基金預、決算，下達各縣（市、區(qū)）年度收支計劃。設區(qū)市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預算，統(tǒng)一向同級財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。一個預算年度內，各縣（市、區(qū)）完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由設區(qū)市通過結余基金補足。累計結余不足的，由設區(qū)市根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調整醫(yī)保政策。居民醫(yī)保籌資標準，由各設區(qū)市按照不低于國家和省規(guī)定的最低標準確定。各級財政應按規(guī)定及時履行出資義務，縣（市、區(qū)）未按規(guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由縣（市、區(qū)）政府負責補足或追繳到位，確?；踞t(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行。

實施市級統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應對基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財政專戶，但由設區(qū)市統(tǒng)一管理和調度使用，具體規(guī)定和辦法由各設區(qū)市人民政府制定。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。各設區(qū)市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范。推進實現(xiàn)一站式、一窗式服務模式，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。

（五）統(tǒng)一定點管理。各設區(qū)市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。

（六）加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。各設區(qū)市要充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設規(guī)范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

四、保障措施

（一）強化擴面征繳及預算編制執(zhí)行。完善基本醫(yī)療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務等部門深入實施全民參保計劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現(xiàn)法定人員應保盡保，基本醫(yī)療保險和生育保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規(guī)范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執(zhí)行約束力，層層壓實工作責任。

（二）強化基金管理監(jiān)督?；踞t(yī)療保險和生育保險基金?？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要會同財政、稅務、衛(wèi)生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。

（三）強化分級診療制度建設。各地要完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)療機構和城市醫(yī)療機構間報銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，鼓勵并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌沖擊分級診療制度。

五、組織領導

（一）加強組織實施。實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各市、縣（市、區(qū)）人民政府要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問，分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。各設區(qū)市要在2019年11月底前出臺具體實施方案并報省醫(yī)療保障局、省財政廳和省衛(wèi)生健康委備案。

（二）加強責任考核。各設區(qū)市根據(jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各縣（市、區(qū)），從2020年起，將擴面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各縣（市、區(qū)）人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（三）加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務等部門要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作，做好基本醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)的對接工作。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫(yī)療保險和生育保險費的征收工作。省醫(yī)療保障局要會同省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務局，加強對各地實施市級統(tǒng)籌情況的督促檢查，及時總結經(jīng)驗，研究解決問題，確保市級統(tǒng)籌順利實施。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)。




 

江蘇省人民政府辦公廳

2019年10月19日

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