湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》

湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳湖南省衛(wèi)生健康委員會中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知









湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號

各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)：

為落實(shí)2019年國務(wù)院《政府工作報(bào)告》有關(guān)任務(wù)要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策有關(guān)問題通知如下：

一、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件關(guān)于“新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力，在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元”的要求，大病保險(xiǎn)籌資提高到65元/人左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各市、州根據(jù)測算結(jié)果合理確定。

二、調(diào)整大病保險(xiǎn)支付政策

（一）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線。大病保險(xiǎn)起付線原則上按各市州上一年度全體城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右確定。

（二）提高大病保險(xiǎn)支付比例。對參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬元（含）部分報(bào)銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷75%，15萬元以上部分報(bào)銷85%。大病保險(xiǎn)年度累計(jì)補(bǔ)償限額統(tǒng)一為30萬元。

（三）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，患者自付費(fèi)用（包括：部分政策自付、分段個(gè)人自付、起付線個(gè)人自付）納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、門診（含普通門診和特殊門診）以及門診使用特殊藥品的自付費(fèi)用、住院分娩超定額的費(fèi)用（并發(fā)癥治療費(fèi)用除外）、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

三、落實(shí)對困難群眾的支付傾斜政策

將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象大病保險(xiǎn)起付線降低50%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬元（含）部分報(bào)銷65%，3萬元以上至8萬元（含）部分報(bào)銷70%，8萬元以上至15萬元（含）部分報(bào)銷80%，15萬元以上部分報(bào)銷90%。全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。

四、規(guī)范大病保險(xiǎn)政策和管理

各市州要統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策制度，實(shí)行基金市級統(tǒng)籌?？h市區(qū)醫(yī)療保障部門要顧全大局，積極配合做好大病保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，按規(guī)定及時(shí)足額上解大病保險(xiǎn)資金。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與各級醫(yī)療保障部門工作對接，密切配合推行全省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時(shí)結(jié)算。除健康扶貧“一站式”結(jié)算工作需要外，其余大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金原則上應(yīng)按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門的要求，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險(xiǎn)人。各地要及時(shí)研究解決大病保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題；要強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險(xiǎn)服務(wù)；要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限，規(guī)范運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要按季度向醫(yī)療保障部門報(bào)送大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和運(yùn)行分析報(bào)告，配合開展運(yùn)行監(jiān)測分析。

五、確保大病保險(xiǎn)政策調(diào)整落實(shí)到位

各市州醫(yī)療保障部門要進(jìn)一步完善對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，促進(jìn)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)。市州醫(yī)療保障部門在進(jìn)行年度考核時(shí)，要充分聽取縣市區(qū)醫(yī)療保障部門對大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的評價(jià)意見，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險(xiǎn)合同、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)招投標(biāo)的重要參考依據(jù)。

此次大病保險(xiǎn)政策調(diào)整，是2019年國務(wù)院《政府工作報(bào)告》和醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號文件的明確要求，是增進(jìn)人民健康福祉、助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要舉措。各市州要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加快工作進(jìn)度，根據(jù)本通知提出的大病保險(xiǎn)籌資和待遇政策調(diào)整任務(wù)，于2019年9月底前出臺調(diào)整大病保險(xiǎn)政策的文件。按照收支平衡﹑保本微利原則，通過平等協(xié)商完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致大病保險(xiǎn)承保辦機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。要盡快按新籌資標(biāo)準(zhǔn)完成資金撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。

本通知自2019年10月1日起在全省執(zhí)行。《湖南省人力資源和社會保障廳 湖南省財(cái)政廳 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局 關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕67號）與本通知內(nèi)容不一致的，按本通知的規(guī)定執(zhí)行。




 

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省財(cái)政廳

湖南省衛(wèi)生健康委員會

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局

2019年9月5日

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