皖政〔2016〕113號《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》

安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見








皖政〔2016〕113號

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），現(xiàn)就推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見：

一、總體要求

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，按照全國衛(wèi)生與健康大會要求，落實(shí)省第十次黨代會部署，遵循全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，先易后難、循序漸進(jìn)，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，在2017年底前基本建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行。

二、主要任務(wù)

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。進(jìn)一步完善參保方式，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責(zé)任單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委）

（二）統(tǒng)一籌資政策。

堅(jiān)持多渠道籌資，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和籌資政策周期，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照基金收支平衡和國家要求確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。城鄉(xiāng)居民特殊困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按有關(guān)規(guī)定對其個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。籌資周期自2017年1月1日起按自然年度執(zhí)行。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳）

（三）統(tǒng)一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，結(jié)合當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)際情況，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素，均衡城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，在確保整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到并保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，穩(wěn)步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)與醫(yī)療救助政策銜接。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。（整合時(shí)間：2017年底前。責(zé)任單位：省醫(yī)改辦、省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳）

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，立足于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄實(shí)際，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，有增有減、有控有擴(kuò)，調(diào)整制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責(zé)任單位：省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會保障廳）

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省有關(guān)部門結(jié)合我省醫(yī)保管理實(shí)際，制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責(zé)任單位：省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委）

（六）統(tǒng)一基金管理。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率，提高使用效率。逐步建立基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督。（整合時(shí)間：2017年底前。責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委）

（七）理順管理體制。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核。完善管理運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高管理效率和服務(wù)水平。積極開展試點(diǎn)，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。（整合時(shí)間：2017年6月底前。責(zé)任單位：省編辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、安徽保監(jiān)局）

（八）提升服務(wù)效能。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以設(shè)區(qū)市為單位實(shí)行市級統(tǒng)籌，并創(chuàng)造條件逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市級統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性。

整合現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，推動(dòng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，加快完善省、市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，保障城鄉(xiāng)居民參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求。

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式改革。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，利用信息化手段，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（責(zé)任單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、安徽保監(jiān)局）

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，事關(guān)城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)協(xié)調(diào)調(diào)度，及時(shí)研究解決整合過程中的問題。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。

省醫(yī)改辦及有關(guān)部門要抓緊制定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的各項(xiàng)具體實(shí)施方案，明確時(shí)間表和路線圖，完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)制度整合前后的銜接，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各地要盡快出臺工作方案，將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。

各地、各有關(guān)部門要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，廣泛宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。






 

安徽省人民政府

2016年12月28日

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