陜醫(yī)保函〔2019〕187號(hào)《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算有關(guān)工作的通知》

陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算有關(guān)工作的通知









陜醫(yī)保函〔2019〕187號(hào)

各市（區(qū)）醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《2019年政府工作報(bào)告》部署要求，抓緊落實(shí)和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點(diǎn)醫(yī)院能持卡看病、即時(shí)結(jié)算，切實(shí)便利流動(dòng)人口和隨遷老人，依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于切實(shí)做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就異地就醫(yī)直接結(jié)算工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、力爭(zhēng)完成年度目標(biāo)任務(wù)

（一）穩(wěn)步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋范圍。2019年底前，各市（區(qū)）協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在國(guó)家和省上異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的接入率應(yīng)達(dá)到三級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院85%以上、二級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院50%以上、其他定點(diǎn)醫(yī)院10%以上，基本滿(mǎn)足異地就醫(yī)住院參保人員直接結(jié)算需求。2020年底前，基本實(shí)現(xiàn)符合條件的異地就醫(yī)患者在所有協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院能直接結(jié)算。

（二）積極開(kāi)展便捷備案服務(wù)。各市（區(qū)）參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算備案至少有一種“零跑腿”“不見(jiàn)面”的有效、便捷的備案渠道，如電話(huà)、傳真、網(wǎng)絡(luò)、APP、微信等，以方便參保人員辦理異地就醫(yī)結(jié)算備案。

（三）切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）要求，2019年底前實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌運(yùn)行。各市（區(qū)）應(yīng)將原新農(nóng)合參保人員異地就醫(yī)納入職工居民異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，按其規(guī)程運(yùn)行結(jié)算，盡快使我省原新農(nóng)合參保人員享受到方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，提升參保人員的獲得感。

二、確保按時(shí)、足額辦結(jié)費(fèi)用結(jié)算

（一）按時(shí)結(jié)算資金。經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤并申請(qǐng)統(tǒng)一清算的，原則上要在下期清算確認(rèn)前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算。鼓勵(lì)就醫(yī)地使用預(yù)付金先行與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，縮短結(jié)算管理周期。

（二）按時(shí)撥付資金。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上要將當(dāng)期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保中心。

（三）規(guī)范預(yù)付金管理。異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行年度預(yù)付金管理。每年1月底前，各市（區(qū)）根據(jù)上年第四季度結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金金額。當(dāng)期清算資金超過(guò)90%預(yù)付金的，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程，調(diào)增金額上限為當(dāng)期月度清算資金兩倍與年度預(yù)付金之差，經(jīng)省醫(yī)保中心確認(rèn)后，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于規(guī)定時(shí)限內(nèi)撥付到位。

三、完善管控措施，提升管理服務(wù)能力

（一）建立稽核協(xié)同機(jī)制。異地就醫(yī)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理實(shí)行就醫(yī)地與參保地雙稽核，省內(nèi)參保地與就醫(yī)地均可以直接對(duì)就醫(yī)的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核管理，出現(xiàn)違規(guī)情況由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議進(jìn)行處理。

（二）完善系統(tǒng)監(jiān)管功能。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，結(jié)合打擊欺詐騙保工作要求，將異地就醫(yī)人員就醫(yī)結(jié)算管理一視同仁納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管范圍，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審查全覆蓋，嚴(yán)控費(fèi)用，確?；鸢踩?。

（三）推進(jìn)“一站式”結(jié)算。強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享，加快推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用“一站式”結(jié)算，一次性辦結(jié)。

四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)工作進(jìn)度

各市（區(qū)）要充分認(rèn)識(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要性、艱巨性和長(zhǎng)期性，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，按照要求推進(jìn)工作進(jìn)展，將此項(xiàng)工作列入近期工作重點(diǎn)，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，確保年底前工作目標(biāo)的完成。





 

陜西省醫(yī)療保障局

2019年10月10日

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