陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號(hào)《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財(cái)政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)陜西省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》

陜西省醫(yī)療保障局陜西省財(cái)政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)陜西省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知









陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號(hào)

各市（區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局：

根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）精神，現(xiàn)就做好全省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥專項(xiàng)保障工作通知如下。

一、工作目標(biāo)

以習(xí)近平中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”的原則，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、保障范圍

（一）保障對(duì)象。全省各統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確診為高血壓、糖尿病，需要在門診采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）保障方式。“兩病”患者保障方式有兩種。一是普通門診，二是門診慢病。普通門診按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案執(zhí)行，已經(jīng)通過門診特殊慢性病鑒定、按照各統(tǒng)籌地區(qū)門診特殊慢性病管理的“兩病”患者按原渠道原方式享受待遇。

（三）協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。“兩病”患者門診統(tǒng)籌的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指在農(nóng)村的鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、服務(wù)站。“兩病”患者門診慢性病的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指統(tǒng)籌區(qū)域所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。各市（區(qū)）要不斷完善協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議定點(diǎn)藥店的協(xié)議管理，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防病意識(shí)。

（四）用藥范圍。“兩病”普通門診和門診慢特病的用藥，必須是《〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào))（以下簡稱“醫(yī)保藥品目錄”）中的藥品品種。

各協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在“兩病”門診藥品使用中按照以下原則優(yōu)先選用。

1、屬于醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品；

2、同時(shí)屬于國家基本藥物的藥品；

3、通過一致性評(píng)價(jià)的藥品；

4、集中招標(biāo)采購中選藥品。

三、待遇水平

以二級(jí)以下協(xié)議定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參?；颊哚t(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額進(jìn)行合理測算，設(shè)定科學(xué)的起付線、最高限額和報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)基金支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

四、政策銜接

“兩病”專項(xiàng)保障機(jī)制要和各地現(xiàn)有的門診特殊慢性病政策待遇相銜接，未達(dá)到門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的按照門診“兩病”專項(xiàng)保障機(jī)制的相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的按照現(xiàn)行門診特殊慢性病政策報(bào)銷。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)調(diào)整經(jīng)辦規(guī)則和流程，調(diào)整和理順經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)，做好“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障和報(bào)銷業(yè)務(wù)的管理和經(jīng)辦。

五、配套政策

（一）完善藥品政策。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購工作，以量換價(jià)、招采合一。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行“兩病”藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，探索開展按人頭、按病種付費(fèi)，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，確?；鹌胶狻?br />
（二）藥品供應(yīng)。各統(tǒng)籌區(qū)域有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的統(tǒng)籌區(qū)域可探索第三方配送機(jī)制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，“兩病”普通門診可實(shí)行一周帶藥，“兩病”門診慢病患者可實(shí)行一月帶藥，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥。

六、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)協(xié)作，細(xì)化分工。各市（區(qū)）要成立醫(yī)保部門牽頭，財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門參與的“兩病”工作專班，建立工作機(jī)制，細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)作，研究解決“兩病”工作推動(dòng)中的具體問題。醫(yī)保部門要發(fā)揮牽頭作用，積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，確保群眾享受待遇。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格用藥指征，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥監(jiān)等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評(píng)價(jià)審評(píng)和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制建設(shè)。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。各市（區(qū)）要健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。

（三）加快工作推進(jìn)，確保待遇落實(shí)。各市（區(qū)）醫(yī)保部門按照本通知要求，于2019年10月底前制定本市（區(qū)）“兩病”實(shí)施辦法，完成服務(wù)流程的梳理優(yōu)化和信息系統(tǒng)的更新銜接等工作，11月起開始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。

（四）加強(qiáng)宣傳，合理引導(dǎo)預(yù)期。各地要準(zhǔn)確宣傳“兩病”政策標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)社會(huì)輿情監(jiān)測和管理，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，對(duì)出現(xiàn)的新問題及時(shí)解決并上報(bào)。





 

陜西省醫(yī)療保障局

陜西省財(cái)政廳

陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)

陜西省藥品監(jiān)督管理局

2019年10月21日

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