陜醫(yī)保中心函〔2019〕62號《陜西省醫(yī)療保險管理中心于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項自查行動的通知》

陜西省醫(yī)療保險管理中心于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項自查行動的通知








陜醫(yī)保中心函〔2019〕62號

各省級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為落實(shí)國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保專項治理工作中期調(diào)度會相關(guān)精神，配合國家醫(yī)保局做好省內(nèi)打擊欺詐騙保專項治理飛行檢查工作，根據(jù)省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)要求，結(jié)合省級醫(yī)保管理工作實(shí)際，我中心決定在省級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項自查行動，相關(guān)要求通知如下：

一、指導(dǎo)思想

堅持以問題為導(dǎo)向，按照重點(diǎn)突出、醫(yī)保聯(lián)動、標(biāo)本兼治的工作思路，聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、工作范圍

（一）自查協(xié)議執(zhí)行落實(shí)情況。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真對照協(xié)議，從就醫(yī)管理、結(jié)算管理、信息傳輸及違約責(zé)任等方面逐條對照檢查，重點(diǎn)檢查有無通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；有無留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；有無人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；有無協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；有無虛記或多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；有無串換藥品、器械、診療項目等行為；有無違反物價政策、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；有無不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。

（二）自查落實(shí)醫(yī)保相關(guān)政策情況。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對醫(yī)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)掌握及落實(shí)情況進(jìn)行自查，主要是有無不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料；有無將為參保人員檢查治療的收入與醫(yī)務(wù)人員及所在科室收入掛鉤；有無將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動；有無嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)；有無嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療項目管理的有關(guān)規(guī)定，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》開展診療活動；有無違反物價政策，所售藥品價格高于規(guī)定的；有無建立藥品及耗材真實(shí)完整的購銷存臺賬，按照要求保存銷售憑證；有無私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，或超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目等。

（三）自查國家醫(yī)保反欺詐行動以來管理宣傳教育開展情況。2018年9月以來，國家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合開展了全國打擊欺詐騙保專項行動，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要堅持以人民為中心的思想，結(jié)合實(shí)際工作，對醫(yī)保反欺詐行動開展情況進(jìn)行自查，主要檢查有無通過廣泛宣傳基金監(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)；有無暢通醫(yī)療行為舉報投訴渠道，有無敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督；有無進(jìn)行醫(yī)保政策、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的教育培訓(xùn)；有無落實(shí)行風(fēng)建設(shè)規(guī)范，有無工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，以權(quán)謀私等。

三、時間步驟

本次專項自查行動時間確定為10月15日至12月31日，分自查自糾、集中檢查、分析總結(jié)三個階段。

第一階段：自查階段（10月底前）。各省級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照專項自查行動要求，逐條逐項對照梳理進(jìn)行自查自糾。

第二階段：集中檢查階段（11月底前）。中心根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理及反欺詐行動落實(shí)情況，結(jié)合智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報線索，對醫(yī)?；鹗褂们闆r開展集中檢查。

第三階段：分析總結(jié)階段（12月底前）。中心認(rèn)真總結(jié)專項自查行動中好經(jīng)驗(yàn)好做法，及時形成有效措施和管理辦法。對查出的問題和隱患，結(jié)合醫(yī)保管理實(shí)際情況進(jìn)行分析判斷總結(jié)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管措施和方法手段。

四、工作要求

（一）思想重視，積極行動。醫(yī)保基金安全是重大民生問題，也是重要政治任務(wù)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要思想重視，成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定自查工作方案，明確責(zé)任主體，積極開展自查自糾行動，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，確保實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

（二）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，形成合力。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照自查方案要求，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，中心要對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾及2019年醫(yī)保工作管理情況進(jìn)行檢查，形成打擊欺詐騙保的合力，盡力做到配合國家飛行檢查不出問題。

（三）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，做好宣傳。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好反欺詐騙保的宣傳解釋工作，對自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題和特殊情況要及時做好匯報。中心要做好輿論引導(dǎo)工作，營造全社會自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺抵制違規(guī)違法行為的社會氛圍，及時做好對違法行為、違法人員的嚴(yán)肅處理和通報工作，加快構(gòu)建“不敢違、不能違、不愿違”的監(jiān)管長效機(jī)制。




 

陜西省醫(yī)療保險管理中心

2019年10月16日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://www.per-better.com/policy/82271.html

本文關(guān)鍵詞： 陜醫(yī)保中心函, 陜西省醫(yī)療保險管理中心, 打擊欺詐, 騙取, 醫(yī)療保障, 基金, 專項, 自查, 行動, 通知