陜政辦發(fā)〔2016〕79號《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》

陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見









陜政辦發(fā)〔2016〕79號

各設(shè)區(qū)市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和省委全面深化改革工作部署，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就全省統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），提升服務(wù)效能，提出如下實(shí)施意見。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)。按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標(biāo)。

（二）基本原則。

1、統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

2、立足基本、保障公平。要準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計，立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

3、因地制宜、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂工作方案，加強(qiáng)前后銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。

4、整合資源、提升效能。要以人民為中心，堅持問題導(dǎo)向，充分利用現(xiàn)有資源，避免重復(fù)建設(shè)，降低制度運(yùn)行成本，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

5、創(chuàng)新機(jī)制、激發(fā)活力。要堅持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

二、統(tǒng)一基本政策

（一）覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各市（區(qū)）要全面推進(jìn)全民參保登記計劃，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距小的地區(qū)直接一步統(tǒng)一到位；差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。

完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。

（三）保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權(quán)利義務(wù)對等的原則，合理確定不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。各市（區(qū)）要著眼制度可持續(xù)發(fā)展來妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接，并同步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險政策。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌工作，重點(diǎn)解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用，原則上支付比例不低于50%，逐步提高門診保障水平。

（四）醫(yī)保目錄。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。按照國家和我省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一調(diào)整管理。

（五）定點(diǎn)管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。各市（區(qū)）要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由各市（區(qū)）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時足額撥付，基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余控制在合理支付水平。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

三、提升服務(wù)效能

（一）實(shí)行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)行市級統(tǒng)籌。2016年各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先按照現(xiàn)行政策運(yùn)行。2017年起全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。各市（區(qū)）要盡快梳理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各項(xiàng)政策，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，設(shè)計并軌執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。已完成統(tǒng)一工作的市（區(qū)），要進(jìn)一步完善政策、提升服務(wù)。要探索完善基金分級管理辦法，明確縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)分級管理責(zé)任，防止出現(xiàn)因管理責(zé)任上繳而導(dǎo)致基金管理風(fēng)險。

（二）整合經(jīng)辦服務(wù)。按照統(tǒng)一政策、集中辦公、方便群眾的原則，市級依托人力資源社會保障部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣級依托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門共同對現(xiàn)有經(jīng)辦資源進(jìn)行評估后擇優(yōu)確定，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等經(jīng)辦整合，簡化辦事程序，為參保群眾提供“一站式”經(jīng)辦服務(wù)。

完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

（三）完善信息系統(tǒng)。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村的統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按照社會保障卡“一卡多用、一卡通用”的原則，整合社會保障卡和城鄉(xiāng)居民健康卡，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)卡合一，功能融合。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)，加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動轉(zhuǎn)移。

推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

（四）加強(qiáng)管理服務(wù)。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

四、精心組織實(shí)施，平穩(wěn)推進(jìn)

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各市（區(qū)）要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署，統(tǒng)籌考慮，于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案，力爭2017年正式啟動實(shí)施。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，精心組織，明確整合工作時間表、路線圖，及時研究解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。要同步做好參保登記、預(yù)算安排、費(fèi)用征繳、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、制訂應(yīng)急處置預(yù)案等實(shí)施準(zhǔn)備工作。

（二）明確責(zé)任分工。各市（區(qū)）人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策前后的銜接；財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，落實(shí)財政補(bǔ)助資金，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。

（三）做好宣傳工作。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造良好的社會氛圍。






 

陜西省人民政府辦公廳

2016年9月2日

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