閩醫(yī)?！?019〕117號《福建省醫(yī)療保障局福建省衛(wèi)生健康委員會關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點的通知》

福建省醫(yī)療保障局福建省衛(wèi)生健康委員會關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點的通知








閩醫(yī)?！?019〕117號

各設區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門大學附屬第一醫(yī)院：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、根據(jù)《中共福建省委福建省人民政府關于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔2019〕19號）和《中共福建省委辦公廳福建省人民政府辦公廳關于進一步深化改革擴大開放的若干措施》（閩委辦發(fā)〔2018〕28號）要求，推動醫(yī)療機構轉(zhuǎn)換運行機制，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量，有效降低醫(yī)療成本，切實保障人民群眾健康權益。經(jīng)省醫(yī)改領導小組研究同意，現(xiàn)就推進我省按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點有關事項通知如下：

一、試點范圍

（一）試點醫(yī)院。按照先行試點、逐步完善、擴大覆蓋的原則，首批確定福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門大學附屬第一醫(yī)院等3家試點醫(yī)院實施DRG收付費政策，并視試點情況將試點范圍擴大至省屬、福州和廈門市共5家三級綜合公立醫(yī)院(詳見附件6)。穩(wěn)步推進南平市DRG付費國家試點工作。

（二）實施對象。在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實施范圍。

二、試點內(nèi)容

（一）收費管理。對試點醫(yī)院的住院病人，按照DRG的收費標準進行收費。試點醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的DRG收費標準，涵蓋患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部醫(yī)療費用，即患者入院按診療管理流程接受規(guī)范治療最終達到臨床療效標準出院，整個過程所發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等費用(詳見附件1及附件2)。按規(guī)定不納入DRG收費標準的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務、臨床用血、床位費超出普通病房標準的部分可單獨收費（詳見附件3）。

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例，住院費用小于DRG該組收費標準1/3或者大于３倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療且住院時間少于48小時的病例，住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費政策。

康復治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

（二）支付管理。納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用（在設定的最高支付限額以內(nèi)），醫(yī)保按該組收費標準結算，不設起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔（詳見附件4）。上述費用全額納入醫(yī)保費用累計范圍，試點醫(yī)院向患者提供DRG收付費分類結算清單，不再出具項目費用清單（詳見附件5）。符合職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助補助政策、精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用，繼續(xù)按相關規(guī)定執(zhí)行。

不納入DRG收費標準、可單獨收費的其他費用，按以下規(guī)定支付：床位費超出普通病房標準的部分，以及達芬奇機器人手術輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導樂陪伴分娩、臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付；新生兒費用（產(chǎn)科），按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策進行支付。

各統(tǒng)籌區(qū)參保人員到試點醫(yī)院住院就診的，其醫(yī)保結算政策由各統(tǒng)籌區(qū)另行配套制定，同步實施。

三、配套措施

（一）改造信息系統(tǒng)。試點醫(yī)院要進一步完善病案上傳接口改造，做好DRG收付費醫(yī)保結算對接工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)省醫(yī)保中心接口規(guī)范改造本地醫(yī)保結算接口，按時做好信息系統(tǒng)改造，逐步實現(xiàn)與CHS-DRG等相關技術規(guī)范的映射與銜接，確保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。

（二）規(guī)范診療行為。試點醫(yī)院要細化落實DRG臨床診療規(guī)范，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，提升DRG質(zhì)控水平，重點將操作頻次較高的病組納入臨床質(zhì)量監(jiān)控范圍。醫(yī)務人員要嚴格遵守DRG臨床診療規(guī)范，不得出現(xiàn)分解住院、診斷升級、院外購藥、減少服務、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

（三）完善制度配套。試點醫(yī)院要完善DRG收付費配套工作制度，嚴格執(zhí)行DRG收付費管理規(guī)定，尊重患者知情權，與患者簽定《按DRG收付費知情告知書》，做好政策解釋。建立DRG收付費申投訴責任制，暢通醫(yī)患溝通渠道，加大對院外購藥等分解病組費用不規(guī)范行為的處罰力度。進一步優(yōu)化服務流程，按規(guī)定向省DRG平臺上傳病案等相關內(nèi)容，確保患者實時出院結算。要建立應急工作機制，對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，及時向省醫(yī)保局、衛(wèi)健委反映。

四、工作要求

（一）加強組織領導。DRG收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，各地各有關部門要高度重視，加強部門協(xié)作，按照職能分工，做好分組工具更新維護工作，持續(xù)優(yōu)化DRG分組方案，逐步擴大DRG收付費范圍。試點醫(yī)院要建立DRG收付費改革領導機制，進一步明確目標任務，層層落實責任，確保穩(wěn)妥實施。要構建新舊試點醫(yī)院“結對子”工作格局，探索形成可復制可推廣的DRG收付費改革路徑。

（二）強化監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門要加強對試點醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管。醫(yī)保部門要建立DRG醫(yī)?？己酥笜梭w系，牽頭開展DRG收付費實施醫(yī)院運行情況監(jiān)測，重點監(jiān)測病案填寫質(zhì)量、收付費標準合理性、住院運行指標、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為變化、藥耗費用情況、參?；颊邼M意度等，監(jiān)測情況作為年度醫(yī)?？己说闹匾罁?jù)。試點情況納入試點醫(yī)院年度協(xié)議管理，并與年度醫(yī)保醫(yī)療費用結算掛鉤。省衛(wèi)健委、醫(yī)保局要切實加強對DRG臨床診療行為的監(jiān)管，對存在不規(guī)范診療行為的醫(yī)院和醫(yī)務人員采取相應處理措施。

（三）開展績效評價。各地區(qū)要將DRG收付費試點情況納入公立醫(yī)院院長年度績效考核，并探索改革試點醫(yī)院住院藥品、耗材和醫(yī)保目錄外費用占比考核辦法。試點醫(yī)院應開展與DRG收付費改革相適應的績效管理，結合三級公立醫(yī)院績效考核和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，逐步建立以合理診療為核心的績效考核評價體系。醫(yī)保部門合理確定試點醫(yī)院總額控制增長率，建立DRG收付費“結余留用，超支不補”的激勵約束機制。

（四）加強宣傳培訓。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要加強政策宣傳引導，做好輿情跟蹤，及時回應群眾關切。試點醫(yī)院要加強對醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，及時總結交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

本通知自2020年1月15日起實施。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委反映。




附件：【點擊下載】

1.試點醫(yī)院DRG收費標準

2.試點醫(yī)院化療組、放化療綜合治療組及惡性血液病靶向（免疫）治療組收費標準

3.試點醫(yī)院另行收費的醫(yī)用耗材（醫(yī)療服務）及醫(yī)保支付限額

4.試點醫(yī)院DRG費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人支付分擔比例（省本級與福州市）

5.試點醫(yī)院DRG收付費分類結算清單（樣式）

6.第二批DRG收付費改革試點醫(yī)院名單




 

福建省醫(yī)療保障局

福建省衛(wèi)生健康委員會

2019年12月31日

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