閩醫(yī)?！?019〕76號《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點實施方案〉的通知》

《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點實施方案〉的通知》








閩醫(yī)保〔2019〕76號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：

為做好我省醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新試點工作，加快建立基金監(jiān)管長效機制,提高監(jiān)管效能，更好發(fā)揮醫(yī)?；鹦б?，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將《福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。





 

福建省醫(yī)療保障局

2019年10月11日



 

福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點實施方案

為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）精神，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）目標(biāo)任務(wù)

在全省開展醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作，到2021年形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯(lián)動。建立試點工作協(xié)調(diào)機制，明確各級各有關(guān)部門職責(zé)，加強協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌抓好落實。

二是多方參與。多渠道、多形式引入社會資源參與試點工作。運用現(xiàn)代信息化技術(shù)，提升基金監(jiān)管的覆蓋面、精準(zhǔn)度、和時效性。

三是加強考核。建立健全績效考核評價指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實際績效科學(xué)開展考核評價。

二、工作內(nèi)容

（一）建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系

在我省醫(yī)療保障信息平臺上設(shè)立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用系統(tǒng)，將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、藥品耗材供應(yīng)和配送企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師）納入醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系并實行信用積分管理制度。

1.定點醫(yī)療機構(gòu)。對制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥、違規(guī)收費、違規(guī)認定門診特殊病種等欺詐騙保行為,根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對扣分后低于一定分值的機構(gòu)，采取列入重點監(jiān)控、警告、暫?；蚪獬t(yī)保定點協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

2.定點藥店。對與醫(yī)務(wù)人員串通欺騙患者購買回扣藥品、偽造外配處方、違法違規(guī)套保及賄賂醫(yī)保管理系統(tǒng)人員等行為，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對扣分后低于一定分值的定點藥店，采取列入重點監(jiān)控、警告、暫停或解除醫(yī)保定點協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

3.藥品耗材供應(yīng)和配送企業(yè)。對“兩票制”落實情況、供應(yīng)及時性、發(fā)貨及時率、訂單效應(yīng)率、質(zhì)量保障性、問題處置有效性、入庫率、醫(yī)療機構(gòu)滿意率和藥品耗材是否存在回扣等情況，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對扣分后低于一定分值的企業(yè)，采取列入重點監(jiān)控、警告、責(zé)令限期整改、暫?；蛉∠麙炀W(wǎng)、列入失信黑名單等處理措施。

4.醫(yī)保醫(yī)師（藥師）。建立醫(yī)保醫(yī)師（藥師）代碼庫，對濫開處方、收受回扣、違背醫(yī)學(xué)原理等醫(yī)療行為，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對扣分后低于一定分值的醫(yī)師（藥師），采取列入重點監(jiān)控、警告、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師（藥師）資格、列入失信黑名單等處理措施。

（二）建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)

引入第三方信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，利用AI技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、云計算等新技術(shù)，建立醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控、人臉識別、智能審核等實現(xiàn)事中、事后全程監(jiān)管。

1.開發(fā)醫(yī)保視頻云監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療機構(gòu)的收費處、取藥窗口、特殊門診等關(guān)鍵場所安裝“電子眼”，實現(xiàn)對參保人員就醫(yī)刷卡24小時監(jiān)管。

2.開發(fā)人臉識別技術(shù)。通過“刷臉+定位”雙重認證，識別醫(yī)保醫(yī)師（藥師）身份，杜絕冒名頂替、違規(guī)操作等行為；將人臉識別技術(shù)延伸應(yīng)用到參保人員，杜絕人卡不一、欺詐騙保等行為。

3.建立智能審核系統(tǒng)。在現(xiàn)有全省“三保合一”平臺的基礎(chǔ)上，不斷完善藥品耗材庫、醫(yī)療服務(wù)庫、疾病分類庫、手術(shù)分類庫、檢查檢驗庫、護理項目庫、醫(yī)保醫(yī)療政策文件庫等內(nèi)容，建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對重點藥品耗材使用、醫(yī)療服務(wù)行為、基金使用等情況實現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、適時審核控制、事后流程監(jiān)管。

（三）完善醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)場監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)站制度，開展駐點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場巡查，核實就診參保人員身份與病情，監(jiān)督醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為，接受并處理投訴舉報。實行醫(yī)保定點單位網(wǎng)格化管理，按醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌區(qū)將醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店劃分為網(wǎng)格片區(qū)，建立“第一責(zé)任人”制度，配備監(jiān)管人員對責(zé)任區(qū)各定點醫(yī)院、藥店進行監(jiān)管。

（四）引入第三方監(jiān)管力量

加大政府購買服務(wù)力度，引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、醫(yī)藥專家、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量，共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療稽核、專項行動等，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機制，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管高效、精準(zhǔn)。

（五）構(gòu)建聯(lián)動監(jiān)管機制

各級醫(yī)保部門要加強與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的溝通配合，建立健全定期會商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、信息共享、數(shù)據(jù)融合、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。針對重大舉報案件、醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點難點問題，加強省、市醫(yī)保部門縱向聯(lián)動，強化監(jiān)督檢查合力。加強藥械采購平臺、“三保合一”平臺、電子結(jié)算平臺、智能審核系統(tǒng)等平臺聯(lián)動，運用大數(shù)據(jù)分析為打擊欺詐騙保提供線索。

三、進度安排

（一）試點啟動（2019年9月-10月）

省醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的部署，制定試點實施方案，啟動我省醫(yī)?；饎?chuàng)新試點工作。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)省醫(yī)保局制定的實施方案，制定各地具體實施方案，于10月上旬報省醫(yī)保局。

（二）試點實施（2019年10月-2021年5月）

各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)試點實施方案開展試點各項工作，及時向省醫(yī)保局報告工作進展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月-6月）

省醫(yī)保局對我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作進行中期調(diào)研，階段性總結(jié)經(jīng)驗，研究遇到的情況及問題，形成中期評估報告，配合國家醫(yī)保局組織開展相關(guān)督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗交流。

（四）總結(jié)評估（2021年5月-6月）

省醫(yī)保局組織對我省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作成果進行提煉總結(jié)，并配合國家醫(yī)保局組織開展總體評估工作。

四、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。省級建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點聯(lián)席會議制度，由省政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭統(tǒng)籌推動，省醫(yī)保局具體召集，公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門共同參與，加強試點工作的組織實施和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。各設(shè)區(qū)市、平潭綜合實驗區(qū)參照建立聯(lián)席會議制度，健全具體工作機制，積極組織試點各項工作，重大事項及時向本級政府和省聯(lián)席會議報告。

（二）明確部門職責(zé)。省醫(yī)保局組織全省實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點工作實施方案，按季向國家醫(yī)保局匯報工作進展，協(xié)調(diào)解決試點工作推進中的問題和困難，做好交流宣傳工作。各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)保部門組織實施本轄區(qū)試點工作，于每季度結(jié)束后10日內(nèi)向省醫(yī)保局報送工作進展情況報告，及時研究解決本轄區(qū)工作中的問題和困難，扎實推進試點相關(guān)工作。公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等相關(guān)部門，根據(jù)本部門職責(zé)和醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新實施方案的要求抓好落實，齊抓共管，共同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

（三）落實經(jīng)費保障。建立多渠道資金保障機制，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用系統(tǒng)和職能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，積極探索以購買服務(wù)方式引入第三方力量開展監(jiān)管。

（四）積極探索創(chuàng)新。各地要結(jié)合深化醫(yī)改，積極創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，破解基層監(jiān)管瓶頸問題，重點關(guān)注線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查核實、處罰激勵等方面，立足監(jiān)管實際，突出地方特色，促進形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式、新機制。

（五）加強效果評價。以建立健全試點組織領(lǐng)導(dǎo)機制和跨部門、跨行業(yè)、跨機構(gòu)協(xié)同工作機制、監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫(yī)藥機構(gòu)查處情況等作為重點，定期開展效果評價，及時總結(jié)經(jīng)驗，推動試點工作出實招、見實效。

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