吉政辦發(fā)〔2015〕38號《吉林省人民政府辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》

《吉林省人民政府辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》








吉政辦發(fā)〔2015〕38號

吉林省人民政府辦公廳關于加快發(fā)展

商業(yè)健康保險的實施意見

吉政辦發(fā)〔2015〕38號

各市（州）人民政府，長白山管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下意見：

一、總體要求

（一）充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義。商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫(yī)療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫(yī)療保障服務效率和質量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調結構、惠民生。

（二）指導思想和目標。全面貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持以人為本，豐富健康保障；堅持政府引導，發(fā)揮市場作用；堅持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務。充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務。推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關產業(yè)融合發(fā)展。

到2020年，基本建立與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的商業(yè)健康保險服務體系，形成市場體系完備、運行機制完善、產品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高，基本滿足人民群眾健康保障服務需求。

二、工作任務

（一）擴大商業(yè)健康保險供給。

1.豐富商業(yè)健康保險產品。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險的補充作用，把商業(yè)健康保險建成社會保障體系的重要支柱。在完善基本醫(yī)療保障制度、穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平的基礎上，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構針對我省保險市場特點提供多樣化、多層次、規(guī)范化的健康保險產品和服務。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。根據(jù)多元化醫(yī)療服務需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。開發(fā)藥品不良反應保險。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業(yè)保險。鼓勵我省有條件的企業(yè)建立商業(yè)健康保障計劃。

2.加快發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。鼓勵推動醫(yī)療強制責任保險，積極推進建立醫(yī)療糾紛調解新機制。促進醫(yī)療機構提高投保積極性，加大對醫(yī)療責任保險參保率的考核力度，擴大醫(yī)療責任保險覆蓋面。到2015年底，實現(xiàn)全省三級公立醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險覆蓋率達到100%，二級公立醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險覆蓋率達到90%的總體目標。加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與保險行業(yè)之間溝通協(xié)調，完善醫(yī)療糾紛調解工作機制，提高醫(yī)療糾紛調解水平。保障醫(yī)患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫(yī)患關系。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

3.建立健康產業(yè)科技創(chuàng)新保障機制。促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。穩(wěn)步推進醫(yī)藥企業(yè)專利保險試點。

4.支持小額人身保險持續(xù)良性發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)適合農民、低保人群、殘疾人、進城務工人員、小微企業(yè)員工等低收入群體的補充醫(yī)療、意外傷害等多種小額人身保險產品，緩解低收入人群面臨的困難，滿足低收入群體的保險保障需求。各地、各有關部門要進一步加強對小額人身保險的支持引導和宣傳力度，逐步使小額人身保險成為社會保障體系的重要組成部分。

（二）持續(xù)完善醫(yī)療保障服務體系。

1.推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)居民和新農合大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。適時推動參合農民意外傷害保險由商業(yè)保險機構承辦。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，規(guī)范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相銜接，提供 “一站式 ”服務。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。結合我省實際情況，進一步完善新農合大病保險承辦模式、信息系統(tǒng)對接和即時結算服務，確保城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務協(xié)調、健康、可持續(xù)發(fā)展。

2.穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在專業(yè)技術、機構網(wǎng)絡、人才隊伍、信息系統(tǒng)等方面的優(yōu)勢，提供收付費、投資、賬戶管理、精算等服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規(guī)范經(jīng)辦服務協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價機制。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務內容等因素，科學確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。

3.完善商業(yè)保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。利用商業(yè)健康保險公司第三方購買者作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在已開展城鄉(xiāng)居民大病保險和其他醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的地區(qū)，建立并運用醫(yī)療保險醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)，強化商業(yè)保險機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價。

（三）提升管理和服務水平。

1.加強管理制度建設。完善保險機構健康保險業(yè)務的單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設，及時向社會群眾公開考核評價和誠信記錄。

2.提升專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦相關保險業(yè)務的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。

3.提供優(yōu)質服務。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網(wǎng)絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現(xiàn)代技術手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。

4.提高信息化建設水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

5.加大監(jiān)督管理力度。建立并完善多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規(guī)行為，確保有序競爭。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。建立商業(yè)保險涉訴案件的溝通協(xié)作和訴訟調解對接機制，堅持依法、公正原則，保護保險消費者和商業(yè)保險機構的合法權益。規(guī)范傷殘鑒定行為，客觀、公正地對涉及醫(yī)療保險和醫(yī)療責任保險等保險事故當事人人身傷害程度做出科學鑒定。

三、保障措施

（一）加強組織領導和部門協(xié)同。各地、各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。各地、各有關部門要根據(jù)本意見要求分工負責，結合自身實際，加強組織保障、逐項分解任務、細化配套措施、定期跟蹤督辦，合力推進我省商業(yè)健康保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（二）引導保險資金投資健康服務產業(yè)。發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，承接商業(yè)保險有關服務。擴大健康服務業(yè)用地供給，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。支持保險機構參與健康服務產業(yè)鏈整合，推動保險機構探索運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式，設立醫(yī)療機構和參與公立醫(yī)院改制。創(chuàng)造有利條件，吸引商業(yè)保險機構在我省投資興辦健康服務業(yè)機構。鼓勵保險機構按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)原則加大對我省健康服務業(yè)的支持力度，創(chuàng)新適合健康服務業(yè)特點的保險產品和服務方式，擴大商業(yè)健康保險業(yè)務規(guī)模。

（三）完善財政稅收等支持政策。落實國家相關購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策，落實企業(yè)為職工支付補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策，完善健康保險有關稅收政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本在我省投資設立專業(yè)健康保險法人機構，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構在我省設立分支機構。

（四）營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。建立商業(yè)健康保險輿論引導合作機制，堅持正確的輿論導向，尊重商業(yè)保險專業(yè)規(guī)律，樹立契約精神。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造推進商業(yè)健康保險發(fā)展的良好氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2015年7月11日

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