閩醫(yī)?！?020〕50號《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法〉的通知》

《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法〉的通知》







閩醫(yī)?！?020〕50號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心：

為推進(jìn)我省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)療保障基金安全，營造誠實(shí)守信公平競爭的市場環(huán)境，健全守信激勵與失信懲戒機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（閩醫(yī)?！?019〕76號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

福建省醫(yī)療保障局

2020年5月21日

福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法





第一章 總則

第一條 為推進(jìn)我省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)療保障基金安全，營造誠實(shí)守信公平競爭的市場環(huán)境，健全守信激勵與失信懲戒機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（閩醫(yī)保〔2019〕76號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的信用歸集、評價、獎懲、共享、修復(fù)和監(jiān)督管理適用本辦法。

第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、長期護(hù)理保險、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。

第四條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體（簡稱信用主體）主要分為機(jī)構(gòu)類和人員類。

（一）機(jī)構(gòu)類指基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參與我省藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）集中采購的生產(chǎn)經(jīng)營配送企業(yè)（簡稱藥械生產(chǎn)配送企業(yè)）；

（二）人員類指享受我省醫(yī)療保障待遇人員(以下簡稱參保人員)和醫(yī)保服務(wù)人員（指在福建省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)，并納入醫(yī)療保障部門醫(yī)保服務(wù)人員庫的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、技師、藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及提供醫(yī)保結(jié)算的收費(fèi)人員等）；

（三）其他參與醫(yī)療保障活動的單位和個人。

第五條 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等政策規(guī)定和協(xié)議，加強(qiáng)管理，誠信經(jīng)營，履行社會責(zé)任，為社會提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

第六條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局配合省醫(yī)療保障局和組織本行政區(qū)域的醫(yī)療保障信用管理工作。省醫(yī)療保障局可授權(quán)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局或者省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開展機(jī)構(gòu)類信用主體的信用評價工作。

第七條 醫(yī)療保障信用管理工作遵循依法歸集、客觀公正、公開透明、動態(tài)管理、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益。

第八條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)建設(shè)全省醫(yī)療保障信用信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)全流程信用化管理。各設(shè)區(qū)市按照省醫(yī)療保障局要求，組織本轄區(qū)內(nèi)平臺管理和數(shù)據(jù)上傳、維護(hù)。

第九條 從事信用管理的工作人員應(yīng)當(dāng)依法履職，對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息的，將通報有關(guān)部門，依法追究相關(guān)責(zé)任。

第二章 信息歸集原則

第十條 應(yīng)當(dāng)歸集的信用主體信用信息包括：

（一）機(jī)構(gòu)類信用主體信用的法定名稱和統(tǒng)一社會信用代碼等基本信息。人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、社會保障卡等基本信息；

（二）信用主體遵守國家和地方醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策規(guī)定和協(xié)議履約的相關(guān)信息；

（三）信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機(jī)構(gòu)處理的失信信息，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的其他失信信息。

第十一條 省、市醫(yī)療保障部門對各類信用主體的信用信息進(jìn)行認(rèn)定、采集、審核、更新。各類信用主體配合提供評價指標(biāo)要求的基礎(chǔ)信息。

第十二條 各級醫(yī)療保障行政部門及其授權(quán)機(jī)構(gòu)及時歸集信用主體涉及醫(yī)療保障活動的司法裁判、行政處罰、行政強(qiáng)制、服務(wù)協(xié)議履行等相關(guān)信息。

第十三條 醫(yī)療保障信用信息管理平臺以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用評價、管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，建立健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用記錄、管理模塊，實(shí)現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲、生成和應(yīng)用。

第十四條 醫(yī)療保障部門對機(jī)構(gòu)類信用主體進(jìn)行動態(tài)評價、扣分管理。機(jī)構(gòu)類信用主體以一個自然年度為一個信用周期，基準(zhǔn)分統(tǒng)一為100分，周期內(nèi)扣分累加計算，一個周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。具體評價指標(biāo)、扣分標(biāo)準(zhǔn)等按照各類信用主體的評價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十五條 醫(yī)療保障部門對人員類信用主體按照違規(guī)行為程度進(jìn)行相應(yīng)管理。

第十六條 機(jī)構(gòu)類信用主體在一個扣分周期內(nèi)根據(jù)扣分情況，確定信用等級，扣分越多信用越低，依次為A、B、C、D、E級，分別代表信用好、一般、較差、差和嚴(yán)重失信。沒有扣分的表示信用好為A級；扣分10（含）以內(nèi)表示信用一般為B級；扣分10至30（含）的表示信用較差為C級；扣分30至50（不含）的表示信用很差為D級；扣分超過50分的表示嚴(yán)重失信為E級。信用主體信用評價結(jié)果在監(jiān)管系統(tǒng)平臺自動生成，同時推送至相關(guān)信用主體。

第十七條 信用主體對信用評價或處理結(jié)果有異議的，自收到醫(yī)保行政部門信用評價結(jié)果告知5個工作日內(nèi)，以書面方式向評價機(jī)構(gòu)提出申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料，否則視為無異議。評價機(jī)構(gòu)自收到書面申訴及相關(guān)證明材料之日15個工作日內(nèi)完成復(fù)核，并反饋意見。

第十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將信用評價結(jié)果形成信用報告并記入信用檔案，按照規(guī)則向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第十九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢服務(wù)。

第三章 信用獎懲原則

第二十條 建立守信激勵、失信懲戒機(jī)制，針對不同信用主體采取不同激勵、懲戒措施。

第二十一條 加強(qiáng)信用共享。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與發(fā)改、公安、財政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門聯(lián)系和協(xié)作，加快推進(jìn)信用信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，建立信用信息共享機(jī)制。

第二十二條 樹立“公示也是懲戒”的觀念，及時將醫(yī)療保障領(lǐng)域的行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺，依法依規(guī)在“信用中國（福建）”網(wǎng)站向社會公開。

第二十三條 運(yùn)用信息披露等手段強(qiáng)化社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門及時發(fā)布醫(yī)保領(lǐng)域風(fēng)險提示信息，充分利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、廣播、電視等媒體曝光失信典型案例，依法依規(guī)公開相關(guān)主體的醫(yī)保信用評價等信用信息，積極營造“守信光榮，失信可恥”的輿論氛圍，加大失信成本。

第二十四條 建立失信行為舉報獎勵制度。鼓勵社會各方參與監(jiān)督，鼓勵舉報醫(yī)療保障信用主體的違法違規(guī)和失信行為，按照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。保護(hù)舉報人的合法權(quán)益。

第二十五條 建立信用修復(fù)制度。因信用降級懲戒期限到期后按照規(guī)定修復(fù)信用。

第四章 醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體評價方式見《福建省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評分標(biāo)準(zhǔn)》。各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本信用周期或上一信用周期信用等級情況對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。服務(wù)量低于同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的信用主體原則上不評定為A級。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周期信用扣分包含：

（一）周期內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對醫(yī)療費(fèi)用支出稽核扣分除以12累加計算；

（二）醫(yī)療保障行政部門日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題扣分。

第二十八條 對信用A級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）實(shí)行醫(yī)保基金年度總控的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上再增加0.5%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再增加0.5%；

（二）以線上日常監(jiān)管為主，除舉報、國家醫(yī)保局飛行檢查等原則上不開展現(xiàn)場檢查；

（三）通過各級醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會宣傳守信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十九條 對信用B級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）年度總控指標(biāo)按照正常預(yù)算執(zhí)行；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，按照原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（二）降低日?，F(xiàn)場檢查頻次，以專項(xiàng)檢查為主開展監(jiān)督檢查。

第三十條 對信用C級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）實(shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤偪氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下浮0.5%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮0.5%；

（二）列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，采取日常檢查、定期檢查、飛行檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理；

（三）約談、提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，限期整改有關(guān)失信行為。

第三十一條 對信用D級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：

（一）實(shí)行醫(yī)?；鹉甓瓤偪氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下浮1%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下浮1%；下浮的醫(yī)?；鹩啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的統(tǒng)籌區(qū)管理的醫(yī)保部門扣除；

（二）年度結(jié)算超出總控部分不予補(bǔ)償；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的超出部分不予補(bǔ)償；

（三）列入重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加監(jiān)管頻次，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理；

（四）在醫(yī)療保障官網(wǎng)公開通報。

第三十二條 對信用E級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，禁止其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、直接責(zé)任人3年內(nèi)從事涉及醫(yī)保基金的相關(guān)活動。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形的，直接評為E級：

（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失1000元（含）以上；

（二）騙取醫(yī)?；鸨凰痉ㄅ袥Q的；

（三）造成醫(yī)?；鹬卮髶p失,違規(guī)違約涉案基金金額達(dá)信用周期內(nèi)統(tǒng)籌基金發(fā)生額20%以上；

（四）拒不退還違法違規(guī)違約費(fèi)用的。

第五章 醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用評價

第三十四條 定點(diǎn)零售藥店具體評價方式見《福建省定點(diǎn)零售藥店信用評分標(biāo)準(zhǔn)》。連鎖定點(diǎn)零售藥店以各簽約主體為信用評價單位。

第三十五條 按照定點(diǎn)零售藥店不同信用等級實(shí)行信用管理：

（一）信用A級的定點(diǎn)零售藥店，減少日常檢查頻次，同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策試點(diǎn)；

（二）信用B級的定點(diǎn)零售藥店，按照正常規(guī)定開展檢查；

（三）信用C級的定點(diǎn)零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報；

（四）信用D級的定點(diǎn)零售藥店，暫停醫(yī)保結(jié)算6個月，重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報;

（五）信用E級的定點(diǎn)零售藥店，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再簽署協(xié)議。單體藥店其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人（連鎖藥店禁止其違法違規(guī)簽約主體藥店主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人）5年內(nèi)不得從事醫(yī)保相關(guān)活動。

第三十六條 定點(diǎn)零售藥店有下列情形的直接評為E級：

（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金超100元（含）的，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)超1000元（含）的，為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票超過1000元（含）的；

（二）因犯罪或違反其他法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的；

（三）以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鸬?；

（四）被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的。

第六章 藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)信用評價

第三十七條 藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)具體評價方式見《藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)信用評分標(biāo)準(zhǔn)》。藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)配送企業(yè)周期扣分以每個月供應(yīng)履約管理扣分除以12累加計算。

第三十八條 醫(yī)療保障行政部門根據(jù)藥品（醫(yī)用耗材）生產(chǎn)企業(yè)扣分情況，按下列規(guī)定進(jìn)行處置：

（一）信用A級的企業(yè)實(shí)行線上監(jiān)管；

（二）信用B級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；

（三）信用C級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控；

（四）信用D級的予以約談，企業(yè)涉及的產(chǎn)品暫停掛網(wǎng)6個月，并予以媒體公開通報；

（五）信用E級的企業(yè)所有的品種取消掛網(wǎng)，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請，媒體公開通報。涉及臨床必需的獨(dú)家品種除外。

第三十九條 對違法違規(guī)的藥品（醫(yī)用耗材）配送企業(yè)，各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)藥品（醫(yī)用耗材）配送企業(yè)扣分情況，按下列規(guī)定進(jìn)行處置：

（一）信用A級的企業(yè)實(shí)行線上監(jiān)管；

（二）信用B級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改；

（三）信用C級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控，并延期1個月付款；

（四）信用D級的企業(yè)予以約談，責(zé)令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點(diǎn)監(jiān)控，并延期2個月付款；

（五）信用E級的取消2年配送資格，2年內(nèi)不接受掛網(wǎng)申請。

第四十條 除監(jiān)管部門責(zé)令停止生產(chǎn)和銷售，災(zāi)情、疫情、突發(fā)性事件和政府有關(guān)部門應(yīng)急要求調(diào)撥等不可抗拒因素外，無法正常生產(chǎn)供貨的，生產(chǎn)企業(yè)需要提前30天書面通知配送企業(yè)，并向省藥品（醫(yī)用耗材）聯(lián)合采購中心書面報告。如已書面報告并積極配合做好相關(guān)工作的可不予扣分。

第七章 人員類信用主體管理

第四十一條 醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障服務(wù)人員違規(guī)行為按照下列規(guī)定處理：

（一）偽造、變造醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料騙取醫(yī)?；鸬模扇√撻_、虛記藥品、檢查、治療等項(xiàng)目非法牟利的，提供虛假證明材料騙取醫(yī)保待遇資格的，使用無生產(chǎn)批號的自制藥品、制劑、醫(yī)用材料或假劣藥品的，隱瞞事實(shí)或合謀導(dǎo)致冒名就診或住院的，隱瞞事實(shí)或合謀將應(yīng)由工傷保險基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險基金支付的，以上行為取消醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)資格，5年內(nèi)不得從事醫(yī)保服務(wù)行為，媒體公開通報，同時移送衛(wèi)健部門，建議按照相關(guān)規(guī)定處理；

（二）因涉嫌醫(yī)保違規(guī)拒不配合醫(yī)保部門調(diào)查的，超范圍執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，將不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц对斐舍t(yī)?；饟p失超過3000元（含）的，住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)6個月，媒體公開通報，移送衛(wèi)健部門處理；

（三）未達(dá)到相關(guān)資質(zhì)、冒簽他人姓名造成醫(yī)保基金損失的，無正當(dāng)理由推諉、拒收參保人員就醫(yī)的，住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失3000元（含）至6000元的，未認(rèn)真核驗(yàn)導(dǎo)致冒名就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失超過1000元（含）的，誘導(dǎo)參保人員低標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院造成醫(yī)?；饟p失超過1000元（含）的，以上行為暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)3個月；

（四）住院醫(yī)囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫(yī)?；饟p失低于3000元的，未認(rèn)真核驗(yàn)導(dǎo)致冒名就醫(yī)或誘導(dǎo)參保人員低標(biāo)準(zhǔn)住院、掛床住院造成醫(yī)?；饟p失低于1000元的，醫(yī)療保障部門約談醫(yī)保服務(wù)人員，并對其醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。

第四十二條 醫(yī)療保障部門對參保人員違規(guī)行為按照下列規(guī)定處理：

（一）出租轉(zhuǎn)借本人醫(yī)保憑證或持他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)的，偽造提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、證明材料等騙取醫(yī)保待遇的，已由工傷保險或第三方支付醫(yī)療費(fèi)用后同時隱瞞事實(shí)騙取醫(yī)保基金的，利用醫(yī)保憑證或醫(yī)保待遇倒買倒賣藥品耗材的，以上行為騙取醫(yī)?；鸪^3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；以上行為騙取醫(yī)?；?000元至2000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍12個月；以上行為騙取醫(yī)?；?000元至1000元（含）的，改變醫(yī)保結(jié)算方式6個月；以上行為騙取醫(yī)?；鸬陀?000元的，醫(yī)療保障部門予以約談，并對其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；

（二）違規(guī)行為經(jīng)約談、警告仍拒不改正的，或違規(guī)行為造成醫(yī)?；饟p失未按要求退回的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；

（三）應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的，應(yīng)由工傷保險基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，違規(guī)重復(fù)、超量開藥的，以上行為造成醫(yī)?；饟p失超過3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式6個月；以上行為造成醫(yī)?；饟p失低于3000元（含）的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；

（四）參保人員不遵守醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定住院期間擅自離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，或不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算的，或無正當(dāng)理由不配合醫(yī)保管理部門工作的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。

第四十三條 暫停醫(yī)保服務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)，是指暫停醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具醫(yī)保處方權(quán)和藥師審核、調(diào)配、核對醫(yī)保處方，暫停執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保診療服務(wù)，暫停提供醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)人員的醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)服務(wù)。

第四十四條 改變醫(yī)保結(jié)算方式，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原來的刷卡結(jié)算方式改為先由個人現(xiàn)金墊付，再根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

第四十五條 限制醫(yī)保就醫(yī)范圍，是指參保人只可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(急診搶救、因病情需要轉(zhuǎn)診的除外)，醫(yī)療保險基金不予支付；在定點(diǎn)零售藥店不得使用社會保障卡購藥。

第四十六條 醫(yī)保服務(wù)人員、參保人員違規(guī)事項(xiàng)涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障等相關(guān)行政部門將案件移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。對因欺詐、騙取醫(yī)?；鸨凰痉ㄅ袥Q的醫(yī)保服務(wù)人員，永久取消醫(yī)保服務(wù)資格。

 

第八章 附則

第四十七條 本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法自2020年6月1日起施行。





附件：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、藥械生 產(chǎn)流通企業(yè)信用評價標(biāo)準(zhǔn)

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