《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》上海市人民政府令第31號(hào)（2020年版全文）

上海市人民政府令第31號(hào)
 

《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2020年3月30日市政府第80次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予公布，自2020年6月1日起施行。







 

代理市長　龔正

2020年4月13日





 

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法





（2020年4月13日上海市人民政府令第31號(hào)公布）

第一條（目的和依據(jù)）

為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動(dòng)，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)零售藥店）、個(gè)人遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督管理的活動(dòng)。

本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)本市生育保險(xiǎn)制度和以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為籌資渠道的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督管理的活動(dòng)，依照本辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條（醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門）

市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)以市醫(yī)保局的名義，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)督管理工作需要，充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。

發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、民政、人力資源社會(huì)保障等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

第四條（醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng)）

市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為,并對(duì)監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行記分管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。

第五條（服務(wù)協(xié)議）

市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)）、長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有違反本辦法規(guī)定或者服務(wù)協(xié)議約定行為的，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

第六條（內(nèi)部管理）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守國家和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門，配備必要的管理人員；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專(兼)職人員。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專（兼）職人員。

第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。

第八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，為非本市參保人員在本市發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，提供直接結(jié)算服務(wù)。

第九條（定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時(shí)，對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。

定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。

第十條（實(shí)時(shí)監(jiān)測）

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月累計(jì)門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店月累計(jì)配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，對(duì)參保人員就醫(yī)和配藥情況超出規(guī)定范圍的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)改變其門急診或者配藥的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。

采取臨時(shí)改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式措施的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對(duì)其就醫(yī)、配藥情況及時(shí)進(jìn)行審核。參保人員應(yīng)當(dāng)配合審核，按照要求說明情況并提供相關(guān)材料。

經(jīng)審核，未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。

經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，市、區(qū)醫(yī)保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規(guī)定處理。

第十一條（監(jiān)督檢查措施）

區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，可以采取下列措施：

（一）以詢問、錄音、錄像、照相或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和材料，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存；

（二）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說明；

（三）對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員進(jìn)行警示約談。

被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的要求，提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的材料與數(shù)據(jù)，并作出解釋和說明。

市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理領(lǐng)域推廣應(yīng)用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理全覆蓋，提升監(jiān)督管理實(shí)效。

第十二條（相關(guān)事項(xiàng)的委托）

區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，可以委托第三方機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)并提供咨詢意見。

第十三條（長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)要求）

對(duì)符合條件的參保人員提出老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估申請(qǐng)的，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本市統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，根據(jù)參保人員的自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定評(píng)估等級(jí)。

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按照相關(guān)服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，為經(jīng)評(píng)估符合條件的參保人員提供護(hù)理服務(wù)。

第十四條（相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)憑證的出示和核驗(yàn)）

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、檢查、治療、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店配藥，或者在申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、接受護(hù)理服務(wù)和結(jié)算相關(guān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，不得出借給他人使用。社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失后因未及時(shí)掛失造成的個(gè)人賬戶資金損失，由本人自行承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，在為參保人員提供相關(guān)服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第十五條（騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。

參保人員或者其他個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇的，由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。

第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議：

（一）未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實(shí)際開展醫(yī)療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，使用有特殊限制的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）允許非注冊(cè)醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊(cè)醫(yī)師超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（六）超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（七）未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（八）將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（九）將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；

（十）采取其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)等規(guī)定的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議：

（一）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復(fù)用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的個(gè)人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（六）未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（七）為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼出具生育醫(yī)學(xué)證明或者病史，損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

第十八條（違反長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的法律責(zé)任）

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有違反長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)評(píng)估、護(hù)理、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定，進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

第十九條（個(gè)人違反相關(guān)規(guī)定的法律責(zé)任）

參保人員或者其他個(gè)人有下列行為之一的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對(duì)其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施：

（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品的；

（三）在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室，通過重復(fù)就診超量配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）在申請(qǐng)、接受長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理服務(wù)時(shí)提供虛假信息或者材料，騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；

（五）采取其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。

參保人員在申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)時(shí)，其由前款規(guī)定的行為產(chǎn)生的個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不計(jì)入年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算。

第二十條（行政處罰的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）

市醫(yī)保局根據(jù)國家和本市規(guī)定，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理實(shí)踐，對(duì)違法違規(guī)行為具體適用的罰款數(shù)額和倍數(shù)予以細(xì)化、量化，制定裁量基準(zhǔn)。

第二十一條（對(duì)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的處理措施）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市醫(yī)保局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。

第二十二條（社會(huì)信用懲戒）

市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員以及其他個(gè)人的失信信息，應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定歸集，并依法依規(guī)開展聯(lián)合懲戒。

第二十三條（案件的移送）

市、區(qū)醫(yī)保局在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉及的金額、違法事實(shí)的情節(jié)、違法事實(shí)造成的后果等，涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任的，按照有關(guān)規(guī)定向公安機(jī)關(guān)移送。

第二十四條（管理檢查人員的法律責(zé)任）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理人員、監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé)，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守。對(duì)有違規(guī)行為的相關(guān)人員，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分；因其所為造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)追回相關(guān)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第二十五條（參照?qǐng)?zhí)行）

對(duì)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為籌資渠道的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等其他補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施監(jiān)督管理的活動(dòng)，參照本辦法執(zhí)行。

對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，以及非本市參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

第二十六條（實(shí)施日期）

本辦法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60號(hào)公布的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》同時(shí)廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 上海市, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 監(jiān)督, 管理辦法, 上海市人民政府令, 第31號(hào), 2020年版, 全文