浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號(hào)《浙江省醫(yī)療保障局浙江省財(cái)政廳中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》

浙江省醫(yī)療保障局浙江省財(cái)政廳中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見










浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號(hào)

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、各銀保監(jiān)分局、國家稅務(wù)總局浙江省各市、縣（市、區(qū)）稅務(wù)局、省直有關(guān)單位：

為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和中國銀保監(jiān)會(huì)、國家發(fā)展改革委等 13 部門《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》精神，結(jié)合浙江實(shí)際，現(xiàn)就推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出以下意見：

一、總體思路

全面落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，引導(dǎo)推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，按照“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運(yùn)作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生等方面的作用，使其成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分。

二、基本原則

本指導(dǎo)意見中商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，面向全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，應(yīng)遵循以下原則：

（一）參保廣覆蓋。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面向全體職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不得設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。以設(shè)區(qū)市為單位，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

（二）待遇可銜接。堅(jiān)持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，適當(dāng)體現(xiàn)對(duì)重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能。

（三）商業(yè)化運(yùn)作。堅(jiān)持政府鼓勵(lì)推動(dòng)，企業(yè)自負(fù)盈虧，群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

三、主要工作

（一）科學(xué)選定承辦企業(yè)和產(chǎn)品

1．各市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門選定 2-5 家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營信譽(yù)好的保險(xiǎn)公司作為支持方，鼓勵(lì)和引導(dǎo)保險(xiǎn)公司采取聯(lián)保共保等方式承擔(dān)。

2．商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以設(shè)區(qū)市為單位開展，各市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門及選定的承辦保險(xiǎn)公司共同商定保險(xiǎn)方案，原則上每市設(shè)定一個(gè)保險(xiǎn)方案，可設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次。

（二）合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇

承辦保險(xiǎn)公司會(huì)同醫(yī)療保障等部門要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的保障水平,合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（檔次），建立完善保險(xiǎn)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制。根據(jù)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定位和成本精算，合理設(shè)定賠付的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及起付線（免賠額）、報(bào)銷比例（賠付比例）、封頂線（賠付限額）。待遇設(shè)定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧因病返貧難題。

（三）加強(qiáng)對(duì)承辦保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)支持

1．各市醫(yī)療保障部門要按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52 號(hào)）和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5 號(hào)）等文件要求，在確保信息安全的前提下，為承辦保險(xiǎn)公司開展產(chǎn)品設(shè)計(jì)和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)性和合理性。

2．各級(jí)相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，通過各種方式幫助承辦保險(xiǎn)公司宣傳介紹商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，努力提高參保比例。承辦保險(xiǎn)公司要節(jié)約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點(diǎn)及隊(duì)伍開展運(yùn)營，持續(xù)改善保險(xiǎn)服務(wù)。

（四）多元籌資鼓勵(lì)群眾參保

1．允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員利用個(gè)人歷年賬戶余額購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，職工個(gè)人歷年賬戶可為其省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的家庭成員（配偶、子女、父母）購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．各地可根據(jù)實(shí)際，整合政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，購買經(jīng)費(fèi)按商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)定在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

（五）切實(shí)提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保和理賠的便利性

1．充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式，通過“浙里辦”和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司的 APP，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。

2．全面實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一站式”結(jié)算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問題，切實(shí)增強(qiáng)群眾的獲得感和滿意度。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織指導(dǎo)。各地要高度重視商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)指導(dǎo)，相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，保障商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的落實(shí)。各市醫(yī)療保障部門要會(huì)同相關(guān)部門成立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專班，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。各設(shè)區(qū)市要根據(jù)本指

導(dǎo)意見結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及時(shí)制定出臺(tái)實(shí)施方案，實(shí)行商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳同時(shí)實(shí)施，確保明年商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作落地施行。

（二）明確責(zé)任分工。各級(jí)醫(yī)療保障部門要牽頭做好政策設(shè)計(jì)、承辦保險(xiǎn)公司選定、數(shù)據(jù)信息支持、“一站式”結(jié)算；銀保監(jiān)部門要與醫(yī)療保障部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，對(duì)承辦保險(xiǎn)公司運(yùn)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況實(shí)施監(jiān)督管理，指導(dǎo)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)助地方醫(yī)療保障部門做好保險(xiǎn)方案制定、承辦主體選定、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等相關(guān)工作；財(cái)政部門要統(tǒng)籌支持對(duì)貧困對(duì)象的參保資助；稅務(wù)部門要落實(shí)好相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)健康保險(xiǎn)）稅收優(yōu)惠政策；商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦公司要加強(qiáng)財(cái)務(wù)精算，按保本微利原則設(shè)計(jì)產(chǎn)品，要加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大群眾參保比例，要努力做好理賠服務(wù)，防患保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信譽(yù)。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。在加強(qiáng)政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門應(yīng)建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，有效防范信息和廉政等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。

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