冀政辦字〔2020〕161號《河北省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

河北省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見





冀政辦字〔2020〕161號

各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，雄安新區(qū)管委會，省政府各部門：

 

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結合我省實際，提出如下實施意見。

 

一、總體要求

 

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，貫徹落實省委九屆九次、十次全會精神，按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，加快推進醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，以“零容忍”態(tài)度堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

 

（二）基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)，公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。

 

（三）主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

 

二、明確職責，健全多層次的基金監(jiān)管責任體系

 

（一）堅持黨的領導。加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制，醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構要切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會）

 

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用。壓實市、縣政府屬地責任，建立完善由市、縣政府分管領導為召集人，醫(yī)療保障部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯席會議制度，統(tǒng)籌協調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。強化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協同監(jiān)管責任。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省市場監(jiān)管局、省審計廳、省藥品監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會）

 

（三）推進行業(yè)自律和醫(yī)療機構自我管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。壓實定點醫(yī)藥機構和從業(yè)人員自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、價格、財務、系統(tǒng)安全等內部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。鼓勵行業(yè)協會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、省醫(yī)療保障局、省民政廳）

 

三、創(chuàng)新方式，健全嚴密有力的基金監(jiān)管制度體系

 

（一）健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。檢查采取現場檢查和非現場檢查等方式進行。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準，最大限度減少自由裁量權。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省市場監(jiān)管局、省財政廳）

 

（二）完善智能監(jiān)控制度。高起點推進醫(yī)保標準化和信息化建設，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現醫(yī)?；饛恼骼U到使用全過程信息化，確保醫(yī)?；鸸茏∮煤?，信息互聯互通。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數據應用，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，結算數據全部上線。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省政務服務管理辦公室、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局）

 

（三）完善舉報獎勵制度。醫(yī)療保障和財政部門要嚴格落實并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省財政廳）

 

（四）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，每年向醫(yī)療保障部門報告藥品、醫(yī)用耗材進銷存，醫(yī)療服務項目開展情況及財務信息等，并對其真實性和完整性進行承諾。推進醫(yī)療保障信用體系建設，建立定點醫(yī)藥機構和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤。建立醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省政務服務管理辦公室、省市場監(jiān)管局、省中醫(yī)藥管理局）

 

（五）健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，完善部門間相互配合、協同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協同執(zhí)法工作機制，推行網格化管理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。公安機關對涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣€索，提前介入檢查，及時依法立案偵查。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為、執(zhí)業(yè)藥師管理。審計機關負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，依法將醫(yī)?；稹⑨t(yī)保經辦機構、監(jiān)管機構列入年度審計計劃，對醫(yī)?；鹗罩?、使用情況進行審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。其他有關部門按照職責做好相關工作。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省公安廳、省市場監(jiān)管局、省審計廳、省藥品監(jiān)管局，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會）

 

（六）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥總費用、次（人）均費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)保目錄內藥品診療項目使用比例等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾、醫(yī)藥機構和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省委宣傳部）

 

四、深化改革，完善協同高效的基金監(jiān)管保障體系

 

（一）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，加快推進我省醫(yī)保基金監(jiān)管相關法規(guī)制定。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協議管理辦法，強化協議條款及指標約束作用，實行動態(tài)管理，完善退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省司法廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局、省藥品監(jiān)管局）

 

（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。自上而下完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦協議管理的關系，行政監(jiān)管負責依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為和信用管理等工作，經辦稽核負責協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核等工作。建立健全經辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期對經辦機構內控風險進行評估，健全責任體系，嚴格責任制度，加強考核問責，筑牢基金監(jiān)管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省財政廳、省委編辦、省衛(wèi)生健康委）

 

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。對醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風險。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫(yī)保基金。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加強行政處罰力度。對經醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、省政務服務管理辦公室，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會）

 

（四）統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。加強基金運行管理和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫(yī)保目錄、協議、結算管理，實施更有效的醫(yī)保支付，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束作用。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省財政廳、省稅務局、省衛(wèi)生健康委，各市、縣政府，雄安新區(qū)管委會）

 

（五）協同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫(yī)用耗材采購使用的監(jiān)管，防止出現招而不采、采而不用，保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。適當拉開不同級別醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險政策范圍內住院報銷比例，城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險一級、二級醫(yī)療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低于10%和3%，二級、三級醫(yī)療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低于15%和5%，引導群眾到基層醫(yī)療機構就醫(yī)就診，促進形成科學合理的就醫(yī)秩序。加快推進緊密型醫(yī)聯體建設，切實提高醫(yī)聯體覆蓋面。發(fā)展遠程醫(yī)療服務，推動專家優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層。全面推行鄉(xiāng)村一體化管理，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務，不斷提高履約質量。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高治理。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳）

 

（六）健全利益調控機制。堅持政策引導，統(tǒng)籌處理好政府、患者、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員四方關系，統(tǒng)籌兼顧四方利益，充分調動各方積極性。強化市、縣政府責任，落實全民參保計劃和依法參保要求，增強全民參保意識，著眼?；?、全覆蓋，加大學生、新生兒、繳費中斷人員等重點群體參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期，確保應保盡保。對特殊困難家庭和居民，要有針對性的加強幫扶。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民應積極主動參加基本醫(yī)療保險。規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，嚴禁醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員誘導患者院外購藥，嚴禁違規(guī)開具大處方。醫(yī)保定點醫(yī)療機構一般應使用醫(yī)保目錄內藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，其中，一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，切實維護患者權益。實施醫(yī)?；鸾Y余獎勵返還政策，實行集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，結余醫(yī)保資金醫(yī)療機構可留用50%。未實行集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，鼓勵醫(yī)療機構通過談判降低采購價格，采購價格比醫(yī)保支付價格低10%以內的,所節(jié)約醫(yī)保資金的50%返還醫(yī)療機構;采購價格比醫(yī)保支付價格低10%-20%的,所節(jié)約醫(yī)保資金的70%返還醫(yī)療機構;采購價格比醫(yī)保支付價格低20%以上的,所節(jié)約醫(yī)保資金全部返還醫(yī)療機構。對實行人財物一體化管理的醫(yī)聯體，醫(yī)保資金按人頭打包支付，結余的醫(yī)保資金留給醫(yī)聯體。結余留給醫(yī)療機構的醫(yī)保資金，60%-70%用于醫(yī)務人員的薪酬發(fā)放，30%-40%用于醫(yī)療機構發(fā)展。（責任單位：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳）

 

五、加強領導，形成基金監(jiān)管工作合力

 

（一）強化組織領導。把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。各級政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)籌協調、積極推進。醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，公安、民政、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監(jiān)管結果協同運用。

 

（二）健全工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。要強化協同配合和責任擔當，積極主動發(fā)現問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，真正形成監(jiān)管合力。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

 

（三）加強宣傳引導。各地各有關部門要采取多種形式大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。

 

 

 

 

 

 

 

河北省人民政府辦公廳

 

2020年9月21日

 

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